醫(yī)療服務(wù)DRG點數(shù)法付費實施狀況淺析

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【摘要】目的：分析住院醫(yī)療服務(wù)drg點數(shù)法付費實施情況，為完善DRG付費政策提供依據(jù)。方法：利用某市2021年上半年醫(yī)?；颊咦≡簶I(yè)務(wù)、病案分組、分組效能、基金支出等DRG數(shù)據(jù)，與2019年同期進行對比分析，了解DRG付費實施半年來有關(guān)情況及存在問題。結(jié)果：從DRG付費實施半年度數(shù)據(jù)看，住院費用與醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增速得到有效控制，人均統(tǒng)籌基金支出顯著下降。病案質(zhì)量不斷提高，異常病例、空白病組及醫(yī)院反饋數(shù)量減少明顯，DRG入組及分組效能指標(biāo)平穩(wěn)，人均住院時長、住院均費、人均負擔(dān)都下降。從不同級別醫(yī)療機構(gòu)看，三級醫(yī)院出院人次保持合理增長，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)出院人次下降，醫(yī)保統(tǒng)籌基金進一步從二級及以下醫(yī)療機構(gòu)流出至三級醫(yī)院。結(jié)論：DRG付費實施半年來取得了初步成效，但也暴露出一些問題。目前已經(jīng)出臺按床日付費等完善DRG的新政策，進一步支持二級及以下醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費下的運營，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)采取積極應(yīng)對措施，更好地適應(yīng)DRG付費時代的到來。

【關(guān)鍵詞】疾病診斷相關(guān)分組；醫(yī)療服務(wù)；點數(shù)法付費；DIP

2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》[1]，提出全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosisrelatedgroups，DRG）付費試點。2019年浙江省醫(yī)療保障局會同浙江省衛(wèi)生健康委等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》明確全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRG點數(shù)法付費的任務(wù)，并提出2019年啟動，2020年實施，2021年全面建成的三年工作目標(biāo)。按照浙江省的統(tǒng)一部署，寧波市基本醫(yī)療保險住院費用DRG點數(shù)付費辦法于2020年出臺實施，2021年起正式落地支付。經(jīng)過大半年的運行，寧波DRG點數(shù)法付費取得了一定的初步成效。本文研究了2021年上半年有關(guān)的實施情況及存在問題，為進一步完善DRG醫(yī)保支付政策提供依據(jù)，亦供其他地區(qū)作經(jīng)驗借鑒。

1資料與方法

1.1資料來源

以寧波市住院DRG點數(shù)法付費醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，時間段為2019年和2021年1～6月的全部出院病例信息，包含醫(yī)療機構(gòu)180家，其中三級甲等9家、三級乙等15家、二級機構(gòu)74家、其他機構(gòu)82家。

1.2方法

采取2021年1～6月病例數(shù)據(jù)與2019年同期對比（2020年上半年住院數(shù)據(jù)受疫情影響較大），研究DRG點數(shù)法付費實施后醫(yī)療機構(gòu)出院人次、住院均次費用、醫(yī)保基金支出、個人負擔(dān)額等變化，并按照醫(yī)療機構(gòu)等級進行比較分析。

2結(jié)果

2.1醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)情況

2021年1～6月參保出院人次共計49.32萬，將產(chǎn)科人次剔除（寧波從2020年1月1日起生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并）與2019年同期比較下降2.66%，住院醫(yī)療總費用50.47億元（不含產(chǎn)科），下降1.59%，住院均費、人均負擔(dān)（包含自費、自付）分別下降1.00%和1.15%。從不同等級醫(yī)療機構(gòu)看，三甲醫(yī)院出院人次基本持平，三乙醫(yī)院略有上漲，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)下降顯著，占比減少2.41個百分點。見表1。2.2DRG病案分組情況2021年1～6月經(jīng)匹配分組的出院病案涉及DRG病組數(shù)959組，結(jié)算病案總數(shù)的匹配率達99.82%，整體匹配率較高，表明病案質(zhì)量較好。其中，正常倍率病例、高倍率病例、低倍率病例占比分別為84.82%、2.69%和12.22%，相比2019年同期高倍率病例占比下降1.59個百分點，由于高倍率病例虧損醫(yī)療機構(gòu)在盡量控制或避免；低倍率病例占比上升2.38個百分點，主要是三級醫(yī)院的病例增加引起。

2.3DRG分組效能評估情況

根據(jù)2021年1～6月所有病例的分組結(jié)果，裁剪空白病組、低費用異常和高費用異常病例，剩余正常費用病例共44萬例計算差異系數(shù)（coefficientofvariation，CV），統(tǒng)計顯示98.71%的DRG病組CV值小于1，CV值大于等于1的病組12組，每組涉及出院人次小于等于5共計44例，整體符合要求?？傮w方差減少系數(shù)（reductioninvariance，RIV）也稱為組間差異系數(shù)，按照正常費用病例分組結(jié)果共涵蓋958個DRG病組，總體RIV為80.35%。上述結(jié)果表明，寧波DRG分組合理、準(zhǔn)確，無分組差異情況。

2.4住院醫(yī)?；鹬С銮闆r

2021年1～6月職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出共計30.33億元，同比2019年減少2.25%。其中職工醫(yī)保支出增加5.27%，而居民醫(yī)保支出大幅下降（11.84%）呈現(xiàn)分化，由于職工醫(yī)保支出增幅低于出院人次升幅，人均基金支出下降。三級甲等醫(yī)院體量最大，出院人次和總費用基本穩(wěn)定，基金支出略有下降，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人均基金分別下降7.53%和2.71%；三級乙等醫(yī)院出院人次增長2.28%，總費用和實際發(fā)生基金減少約5%，基金支出下降最明顯，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人均基金分別降7.20%和0.91%；二級及以下醫(yī)療機構(gòu)出院人次呈下降，尤其基層醫(yī)療機構(gòu)降幅高達27.60%，住院業(yè)務(wù)量及基金支出明顯流向能力較強的三級醫(yī)院。

3討論

3.1DRG醫(yī)保支付落地平穩(wěn)成效初步顯現(xiàn)

寧波市開展了大量扎實的前期基礎(chǔ)性工作，通過采集2017-2019年定點醫(yī)療機構(gòu)全部參?；颊咦≡翰“笖?shù)據(jù)及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，開展數(shù)據(jù)清洗對照、分析以及完整性、規(guī)范性審核，完成數(shù)據(jù)的質(zhì)量評估。結(jié)合國家及浙江省醫(yī)療保障局公布的DRG分組標(biāo)準(zhǔn)進行分組，根據(jù)分組結(jié)果對醫(yī)療機構(gòu)開展多輪培訓(xùn)反饋，并對審核出的問題進行修改和完善，確保分組數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、完整和準(zhǔn)確，形成最終寧波市DRG分組結(jié)果，通過歷史數(shù)據(jù)分析測算確定了每個分組的基準(zhǔn)點數(shù)。2021年起寧波DRG醫(yī)保支付政策正式落地。從DRG實施半年度數(shù)據(jù)看，全市住院費用與醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增速得到有效控制，人均統(tǒng)籌基金支出連年攀升情況下（2018年8591元、2019年8641元、2020年8705元）顯著下降（2021年上半年8271元）。病案質(zhì)量不斷提高，異常病例、空白病組及醫(yī)院反饋數(shù)量減少明顯，DRG入組及分組效能指標(biāo)平穩(wěn)。涉及的959個DRG病組中720組均費相比2019年同期降低，占比達75%，人均住院時長、住院均費、人均負擔(dān)都下降。

3.2DRG醫(yī)保支付政策影響及原因分析

（1）不同級別醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)分化。三級醫(yī)院出院人次保持合理增長，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)出院人次下降，基層醫(yī)療機構(gòu)尤其顯著。其原因：①三級醫(yī)院患者數(shù)量多、醫(yī)療技術(shù)強，在DRG框架下競爭優(yōu)勢明顯，且還在不斷加強住院業(yè)務(wù)；②二級及以下醫(yī)療機構(gòu)在等級系數(shù)上有天然的劣勢，本身醫(yī)療服務(wù)能力有限收治病種相對少，DRG實施后負向支付差異居多，進一步影響了基層開展住院服務(wù)的積極性；③基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為主，醫(yī)療服務(wù)能力普遍下降，疊加疫情因素住院業(yè)務(wù)不斷萎縮。（2）支付差異下的基金流向分化。支付差異是指按DRG預(yù)撥付總額與按項目付費總額之間的差值，支付的正向差異越大結(jié)余越多，支付的負向差異越大超支越多。DRG是競爭性支付政策，三級醫(yī)院憑借診療能力優(yōu)勢，病種結(jié)構(gòu)相對平衡，支付的正向差異明顯。從2021年上半年數(shù)據(jù)看，醫(yī)保統(tǒng)籌基金進一步從二級及以下醫(yī)療機構(gòu)流出至三級醫(yī)院，其中三級乙等醫(yī)院支付差異結(jié)余最多，基層醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)為支付負向差異。造成醫(yī)療機構(gòu)超支較多的原因：①對于正常病例，主要為病案填寫不規(guī)范導(dǎo)致入組錯誤，費用控制不好均費上升，平均住院時長增加等；②對于高倍率病例，主要由于醫(yī)療水平技術(shù)較高收治疑難患者多，部分特需高端服務(wù)，患者住院時間長，過度醫(yī)療等情形；③對于低倍率病例，存在門診轉(zhuǎn)住院，歷史病案質(zhì)量問題導(dǎo)致的均費標(biāo)準(zhǔn)較高，病案填寫不規(guī)范入組錯誤等現(xiàn)象。（3）醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保部門通過日常病例校驗反饋、特病單議評審、病案交叉檢查、日常違規(guī)病案篩查審核等監(jiān)管措施，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)存在編碼高套、掛床住院、體檢或無指征住院、過度醫(yī)療、不合理費用、15天內(nèi)不合理返住病例等違規(guī)情形。有的醫(yī)療機構(gòu)存在將門診患者轉(zhuǎn)為住院（主要是癌癥化療患者）情形。寧波市住院DRG實行統(tǒng)籌區(qū)總額預(yù)算，而門診仍實行單家機構(gòu)總額，通過門診轉(zhuǎn)住院節(jié)省門診額度的同時，獲得一定的住院結(jié)余，這是利益驅(qū)動但在政策框架內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對，是否違規(guī)有待于進一步研究。

3.3完善DRG醫(yī)保支付政策及應(yīng)對

3.3.1行政部門層面。（1）出臺按床日付費文件。針對二級及以下醫(yī)療機構(gòu)DRG支付超支嚴(yán)重現(xiàn)狀，尤其基層醫(yī)療機構(gòu)以收治多種基礎(chǔ)疾病混合的慢性病人為主，實行按病種付費政策暴露出了系統(tǒng)性弊端。寧波市醫(yī)保局聯(lián)合寧波市衛(wèi)生健康委先后出臺《關(guān)于基本醫(yī)療保險住院費用精神（MDCT）按床日DRG付費的通知》《關(guān)于基本醫(yī)療保險長期住院和安寧療護費用按床日DRG付費的試行通知》，給予長期住院（超過60天）或累計住院時間超過90天患者給予按床日（460元）支付政策，讓基層醫(yī)療機構(gòu)開展住院醫(yī)療服務(wù)有收益更要有積極性，使上下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診更加暢通，進一步有效推動分級診療政策施行。（2）開展新技術(shù)項目評審。DRG支付不能成為醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)的限制。寧波DRG政策明確支持醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)和提升重點扶持?？品?wù)能力，建立了醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療新技術(shù)的評議流程，一旦評審?fù)ㄟ^將按合理醫(yī)療服務(wù)費用確定增加點數(shù)，全力支持醫(yī)療新技術(shù)的臨床應(yīng)用。（3）完善省統(tǒng)一DRG政策。浙江省醫(yī)保局于2021年9月、10月先后出臺《關(guān)于促進分級診療實行DRGs支付同病同價的通知》和《關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（ZJ-DRG）細分組目錄（1.1版）的通知》文件，進一步完善全省統(tǒng)一的DRG支付政策。建立浙江省第一批不設(shè)差異系數(shù)DRG病組共50個，要求在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)不區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)，實行同病組同一付費標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)真正意義上的同病同價病組，這有利于原基礎(chǔ)數(shù)據(jù)控費較好但差異系數(shù)吃虧的醫(yī)療機構(gòu)。同時，在原ZJ-DRG1.0版基礎(chǔ)上進一步細化完善，如新增無痛分娩、淋巴瘤或骨髓瘤生物治療等病組，支持相應(yīng)臨床?？频捻椖块_展。（4）強化醫(yī)保日常監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)不合理醫(yī)療行為的日常監(jiān)管，尤其對高套點數(shù)[2]、分解住院等違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)和處理。如果得不到有效控制，無形中會擴大違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)相對于其他單位在點數(shù)份額上的不合理增加，會造成區(qū)域總點數(shù)虛增、年度點值被稀釋，最終導(dǎo)致區(qū)域預(yù)算出現(xiàn)偏差。針對醫(yī)療機構(gòu)核實后的違規(guī)行為除了移交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一扣減點數(shù)外，將違規(guī)行為納入年度評價考核，并運用于年終清算。3.3.2醫(yī)療機構(gòu)層面。（1）完善組織管理體系。醫(yī)保DRG支付方式是實現(xiàn)價值醫(yī)療的趨勢方向。醫(yī)療機構(gòu)要主動適應(yīng)并建立專門的DRG管理部門，及時研判DRG整體運行有關(guān)情況及存在問題，強化病種成本核算和病種成本構(gòu)成分析[3-4]，嚴(yán)格控制高倍率病例[5]，通過精細化管理實現(xiàn)降本增效?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要充分研究按床日付費、同病同價等完善DRG的新政策，助力改善DRG支付的負向差異現(xiàn)狀。（2）重視病案首頁質(zhì)量。病案首頁是醫(yī)療質(zhì)量評價的重要數(shù)據(jù)來源，更是DRG付費的重要依據(jù)。病案首頁中的主診斷/主要操作，決定著DRG入組和權(quán)重[6]，影響相應(yīng)疾病的醫(yī)保給付，避免誤編、低編杜絕高編方能展現(xiàn)真實有效的臨床數(shù)據(jù)。同時，醫(yī)療機構(gòu)要重視專業(yè)編碼員隊伍建設(shè)[7]，注重編碼員的能力培養(yǎng)，建立健全符合實際的目標(biāo)績效考核制度，保障醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)確的原始數(shù)據(jù)和正確的DRG支付。（3）加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。DRG付費下，醫(yī)保對醫(yī)療費用控制、醫(yī)療服務(wù)行為及質(zhì)量監(jiān)管力度在增大。醫(yī)療機構(gòu)多開展日間手術(shù)，加快病床的周轉(zhuǎn)率，采用提高運營效率獲取相應(yīng)收益無可厚非，但對其中臨床風(fēng)險控制和質(zhì)量管理應(yīng)予同步跟進。通過對治愈率、死亡率、手術(shù)切口感染率、并發(fā)癥、15天內(nèi)返住院等質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，優(yōu)化實施臨床路徑管理，強化藥品耗材費用控制[8]，才能有利于醫(yī)療機構(gòu)核心競爭力的進一步提升。

作者:陳江飛 單位:葛惠雄