醫(yī)療督查總結(jié)

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按照20*年目標工作安排和1季度醫(yī)療質(zhì)量督查工作方案，醫(yī)療質(zhì)量督查小組于20*年3月15日---4月21日，對全市醫(yī)療機構(gòu)實施了醫(yī)療質(zhì)量督查工作。現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：

一、督查工作內(nèi)容及方法

1、督查對象（42個）（1）建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院(17個):中興公立衛(wèi)生院、青城山公立衛(wèi)生院、蒲陽公立衛(wèi)生院、天馬公立衛(wèi)生院、幸福公立衛(wèi)生院、崇義公立衛(wèi)生院、翠月湖公里衛(wèi)生院、柳街公立衛(wèi)生院、石羊公立衛(wèi)生院、胥家公立衛(wèi)生院、向峨公立衛(wèi)生院、大觀公立衛(wèi)生院、安龍公立衛(wèi)生院、玉堂公立衛(wèi)生院、虹口公立衛(wèi)生院、紫坪鋪公立衛(wèi)生院、聚源公立衛(wèi)生院；（2）公立衛(wèi)生院分院、門診部(8個):金鳳、土橋、大樂、沿江、徐渡、駕虹、兩河、青城山管理局；（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(3個):解放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、平義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、奎光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；（4）駐市醫(yī)療機構(gòu)（6個）：水電十局職工醫(yī)院、林業(yè)中心醫(yī)院、糖尿病?？漆t(yī)院、寧江醫(yī)院、岷江醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院附院；（5）民營醫(yī)療機構(gòu)（8個）：甲亢?？漆t(yī)院、興開骨傷?？漆t(yī)院、嘉昊眼科醫(yī)院、B超特檢中心、紅十字會醫(yī)院、沿江肝膽?？漆t(yī)院、口腔醫(yī)院、健體特檢醫(yī)院。

2、嚴格按照20*年目標任務(wù)和成都市“關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量巡回督導(dǎo)工作”的要求，詳細制定了1季度醫(yī)療質(zhì)量督查方案，明確督查內(nèi)容、督查依據(jù)、督查方法。（1）督查內(nèi)容：受檢單位醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫、管理質(zhì)量，處方書寫、管理質(zhì)量。（2）督查方法：本著公平、公正和全覆蓋、循環(huán)式的原則對受檢單位進行督查。隨機抽查受檢單位受檢之日前30日內(nèi)所有醫(yī)生門診登記本1本，處方100-200份。二項督查項目設(shè)定為各100分，然后按標準評估計分。（3）督查依據(jù)：對受檢單位的督查依據(jù)為《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《四川省衛(wèi)生廳病歷評審標準》、《一級醫(yī)院質(zhì)量評審標準》、〈衛(wèi)生部處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。

二、督查結(jié)果

（一）督查樣本量：42個醫(yī)療機構(gòu)共抽查門診病歷380本、處方4500份。

（二）督查得分（見附表）1、門診病歷：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院，公立衛(wèi)生院分院、門診部最高分96分，最低80分，平均分為88.46分。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最高分93分，最低90分，平均91.33分.（3）駐市醫(yī)療機構(gòu)中最高分96分，最低84分，平均91.83分.（4）民營醫(yī)療機構(gòu)最高分96分，最低70分，平均88.80分。(5)全市平均89.75分。2、處方：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院，公立衛(wèi)生院分院、門診部最高分96分，最低80分，平均分為86.94分。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最高分97分，最低94分，平均95.5分。（3）駐市醫(yī)療機構(gòu)中最高分98分，最低90.5分，平均94.42分。（4）民營醫(yī)療機構(gòu)最高分93.5分，最低84.5分，平均87.25分。(5)全市平均90.62分。

三、存在問題

（一）門診病歷書寫管理中存在的問題1、登記住址不詳細、不規(guī)范；2、癥狀、體征記錄不全，描述不精練、不規(guī)范、不準確；3、部分單位無體格檢查和輔助檢查記錄，化驗單不交付病人，部分診斷無輔助檢查、流行病學(xué)依據(jù)；4、部分單位診斷項目缺項，診斷用語不規(guī)范，濫用縮寫病名，隨意用習慣性用語和輔助檢查結(jié)果作診斷結(jié)果，如診斷為“子宮肌炎”；5、處理項目書寫不規(guī)范。（二）處方書寫管理中存在的問題1、普遍存在前記、后記不規(guī)范、不完整；2、處方書寫缺項嚴重，如無診斷、無藥劑人員簽名、無劑形、無每種藥的含量；3、普遍存在不規(guī)范使用藥品通用名；4、普遍存在單頁處方藥品數(shù)量超過規(guī)定數(shù)量，個別達17種之多；5、合理用藥有待進一步改進，存在濫用抗生素和激素現(xiàn)象，如靜脈用抗生素2-3聯(lián)后，還口服2聯(lián)抗生素；個別醫(yī)生幾乎每張?zhí)幏蕉加眉に兀B外傷病人都在使用激素。

（三）醫(yī)院質(zhì)量管理方面存在的問題1、全市各醫(yī)療機構(gòu)目前所使用的門診病歷登記本、處方格式極不規(guī)范，五花八門，個別醫(yī)院同時使用三種類型的處方；2、部分醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理形同虛設(shè)，存在著盲目發(fā)展業(yè)務(wù)，片面追求經(jīng)濟收益，而忽視、放松自身醫(yī)療質(zhì)量管理；3、全市醫(yī)院質(zhì)量管理組織機構(gòu)建設(shè)、制度建設(shè)力度，管理力度不足，有待進一步加強；4、醫(yī)護人員相關(guān)法律法規(guī)知識、業(yè)務(wù)知識匱乏。

四、評價和建議1、此次督查中發(fā)現(xiàn)，通過前期的醫(yī)療質(zhì)量督查，各醫(yī)療機構(gòu)都不同程度的加強了醫(yī)療質(zhì)量管理工作，質(zhì)量控制運行力度有了新的提高，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)文書書寫、管理和合理用藥較以前有明顯的好轉(zhuǎn)。2、門診病歷、處方是醫(yī)療機構(gòu)診療活動的重要組成部分，也是實施醫(yī)療質(zhì)量管理的主要衡量指標，在目前全市醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，由于絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)往往只注重于經(jīng)濟收益和業(yè)務(wù)開展，而忽視了對醫(yī)療質(zhì)量管理中具體指標的控制。大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)控科室和質(zhì)控人員沒有真正的發(fā)揮制衡作用，質(zhì)量管理制度沒有納入醫(yī)院績效考核體系中，更沒有與醫(yī)護人員經(jīng)濟收益掛鉤。存在著醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理運行“留于形式”、“走過場”和業(yè)務(wù)建設(shè)、質(zhì)量管理“一手硬、一手軟”現(xiàn)象。形成了難以逾越的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療隱患。為此，相關(guān)職能科室一是要強化醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理、組織機構(gòu)建設(shè)；二是要加大質(zhì)量控制制度建設(shè)力度；三是要結(jié)合我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特點，制定科學(xué)的、操作性強的質(zhì)量控制指標體系和考核體系；四是衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督所要建立對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的定期執(zhí)法檢查制度。3、相關(guān)職能科室要嚴格依照《四川省衛(wèi)生廳病歷評審標準》、《一級醫(yī)院質(zhì)量評審標準》、《衛(wèi)生部處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，統(tǒng)一全市醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、規(guī)范化處方的格式，嚴格禁止擅用非規(guī)范化格式的門診病歷和處方。4、加大全市醫(yī)護人員的法律法規(guī)知識和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)力度。針對存在的問題：一是職能科室要認真按照局“QX3素質(zhì)提升工程”和繼續(xù)教育有關(guān)要求，做好各級各類專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)規(guī)劃、計劃、組織安排；二是各醫(yī)療機構(gòu)必須將本單位各級各類專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷教育、技能培訓(xùn)納入單位內(nèi)部目標管理重要內(nèi)容，把專業(yè)技術(shù)崗位設(shè)置與素質(zhì)提升、繼續(xù)教育有機結(jié)合起來，嚴格兌現(xiàn)獎懲；三是各醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)積極、主動加強自身業(yè)務(wù)、技能培訓(xùn)和學(xué)習，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，適應(yīng)學(xué)科建設(shè)的發(fā)展；四是各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立切合自身實際情況的醫(yī)療質(zhì)量自查評價體系，將自查評價工作制度化、定期運行，自查評價應(yīng)與醫(yī)護人員的績效考核、經(jīng)濟收益掛鉤予以獎懲。

二00八年四月二十二日按照20*年目標工作安排和1季度醫(yī)療質(zhì)量督查工作方案，醫(yī)療質(zhì)量督查小組于20*年3月15日---4月21日，對全市醫(yī)療機構(gòu)實施了醫(yī)療質(zhì)量督查工作?，F(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：

一、督查工作內(nèi)容及方法

1、督查對象（42個）（1）建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院(17個):中興公立衛(wèi)生院、青城山公立衛(wèi)生院、蒲陽公立衛(wèi)生院、天馬公立衛(wèi)生院、幸福公立衛(wèi)生院、崇義公立衛(wèi)生院、翠月湖公里衛(wèi)生院、柳街公立衛(wèi)生院、石羊公立衛(wèi)生院、胥家公立衛(wèi)生院、向峨公立衛(wèi)生院、大觀公立衛(wèi)生院、安龍公立衛(wèi)生院、玉堂公立衛(wèi)生院、虹口公立衛(wèi)生院、紫坪鋪公立衛(wèi)生院、聚源公立衛(wèi)生院；（2）公立衛(wèi)生院分院、門診部(8個):金鳳、土橋、大樂、沿江、徐渡、駕虹、兩河、青城山管理局；（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(3個):解放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、平義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、奎光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；（4）駐市醫(yī)療機構(gòu)（6個）：水電十局職工醫(yī)院、林業(yè)中心醫(yī)院、糖尿病專科醫(yī)院、寧江醫(yī)院、岷江醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院附院；（5）民營醫(yī)療機構(gòu)（8個）：甲亢專科醫(yī)院、興開骨傷?？漆t(yī)院、嘉昊眼科醫(yī)院、B超特檢中心、紅十字會醫(yī)院、沿江肝膽?？漆t(yī)院、口腔醫(yī)院、健體特檢醫(yī)院。

2、嚴格按照20*年目標任務(wù)和成都市“關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量巡回督導(dǎo)工作”的要求，詳細制定了1季度醫(yī)療質(zhì)量督查方案，明確督查內(nèi)容、督查依據(jù)、督查方法。（1）督查內(nèi)容：受檢單位醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫、管理質(zhì)量，處方書寫、管理質(zhì)量。（2）督查方法：本著公平、公正和全覆蓋、循環(huán)式的原則對受檢單位進行督查。隨機抽查受檢單位受檢之日前30日內(nèi)所有醫(yī)生門診登記本1本，處方100-200份。二項督查項目設(shè)定為各100分，然后按標準評估計分。（3）督查依據(jù)：對受檢單位的督查依據(jù)為《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《四川省衛(wèi)生廳病歷評審標準》、《一級醫(yī)院質(zhì)量評審標準》、〈衛(wèi)生部處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。

二、督查結(jié)果

（一）督查樣本量：42個醫(yī)療機構(gòu)共抽查門診病歷380本、處方4500份。

（二）督查得分（見附表）1、門診病歷：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院，公立衛(wèi)生院分院、門診部最高分96分，最低80分，平均分為88.46分。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最高分93分，最低90分，平均91.33分.（3）駐市醫(yī)療機構(gòu)中最高分96分，最低84分，平均91.83分.（4）民營醫(yī)療機構(gòu)最高分96分，最低70分，平均88.80分。(5)全市平均89.75分。2、處方：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院，公立衛(wèi)生院分院、門診部最高分96分，最低80分，平均分為86.94分。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最高分97分，最低94分，平均95.5分。（3）駐市醫(yī)療機構(gòu)中最高分98分，最低90.5分，平均94.42分。（4）民營醫(yī)療機構(gòu)最高分93.5分，最低84.5分，平均87.25分。(5)全市平均90.62分。

三、存在問題

（一）門診病歷書寫管理中存在的問題1、登記住址不詳細、不規(guī)范；2、癥狀、體征記錄不全，描述不精練、不規(guī)范、不準確；3、部分單位無體格檢查和輔助檢查記錄，化驗單不交付病人，部分診斷無輔助檢查、流行病學(xué)依據(jù)；4、部分單位診斷項目缺項，診斷用語不規(guī)范，濫用縮寫病名，隨意用習慣性用語和輔助檢查結(jié)果作診斷結(jié)果，如診斷為“子宮肌炎”；5、處理項目書寫不規(guī)范。（二）處方書寫管理中存在的問題1、普遍存在前記、后記不規(guī)范、不完整；2、處方書寫缺項嚴重，如無診斷、無藥劑人員簽名、無劑形、無每種藥的含量；3、普遍存在不規(guī)范使用藥品通用名；4、普遍存在單頁處方藥品數(shù)量超過規(guī)定數(shù)量，個別達17種之多；5、合理用藥有待進一步改進，存在濫用抗生素和激素現(xiàn)象，如靜脈用抗生素2-3聯(lián)后，還口服2聯(lián)抗生素；個別醫(yī)生幾乎每張?zhí)幏蕉加眉に兀B外傷病人都在使用激素。

（三）醫(yī)院質(zhì)量管理方面存在的問題1、全市各醫(yī)療機構(gòu)目前所使用的門診病歷登記本、處方格式極不規(guī)范，五花八門，個別醫(yī)院同時使用三種類型的處方；2、部分醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理形同虛設(shè)，存在著盲目發(fā)展業(yè)務(wù)，片面追求經(jīng)濟收益，而忽視、放松自身醫(yī)療質(zhì)量管理；3、全市醫(yī)院質(zhì)量管理組織機構(gòu)建設(shè)、制度建設(shè)力度，管理力度不足，有待進一步加強；4、醫(yī)護人員相關(guān)法律法規(guī)知識、業(yè)務(wù)知識匱乏。

四、評價和建議1、此次督查中發(fā)現(xiàn)，通過前期的醫(yī)療質(zhì)量督查，各醫(yī)療機構(gòu)都不同程度的加強了醫(yī)療質(zhì)量管理工作，質(zhì)量控制運行力度有了新的提高，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)文書書寫、管理和合理用藥較以前有明顯的好轉(zhuǎn)。2、門診病歷、處方是醫(yī)療機構(gòu)診療活動的重要組成部分，也是實施醫(yī)療質(zhì)量管理的主要衡量指標，在目前全市醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，由于絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)往往只注重于經(jīng)濟收益和業(yè)務(wù)開展，而忽視了對醫(yī)療質(zhì)量管理中具體指標的控制。大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)控科室和質(zhì)控人員沒有真正的發(fā)揮制衡作用，質(zhì)量管理制度沒有納入醫(yī)院績效考核體系中，更沒有與醫(yī)護人員經(jīng)濟收益掛鉤。存在著醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理運行“留于形式”、“走過場”和業(yè)務(wù)建設(shè)、質(zhì)量管理“一手硬、一手軟”現(xiàn)象。形成了難以逾越的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療隱患。為此，相關(guān)職能科室一是要強化醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理、組織機構(gòu)建設(shè)；二是要加大質(zhì)量控制制度建設(shè)力度；三是要結(jié)合我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特點，制定科學(xué)的、操作性強的質(zhì)量控制指標體系和考核體系；四是衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督所要建立對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的定期執(zhí)法檢查制度。3、相關(guān)職能科室要嚴格依照《四川省衛(wèi)生廳病歷評審標準》、《一級醫(yī)院質(zhì)量評審標準》、《衛(wèi)生部處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，統(tǒng)一全市醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、規(guī)范化處方的格式，嚴格禁止擅用非規(guī)范化格式的門診病歷和處方。4、加大全市醫(yī)護人員的法律法規(guī)知識和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)力度。針對存在的問題：一是職能科室要認真按照局“QX3素質(zhì)提升工程”和繼續(xù)教育有關(guān)要求，做好各級各類專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)規(guī)劃、計劃、組織安排；二是各醫(yī)療機構(gòu)必須將本單位各級各類專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷教育、技能培訓(xùn)納入單位內(nèi)部目標管理重要內(nèi)容，把專業(yè)技術(shù)崗位設(shè)置與素質(zhì)提升、繼續(xù)教育有機結(jié)合起來，嚴格兌現(xiàn)獎懲；三是各醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)積極、主動加強自身業(yè)務(wù)、技能培訓(xùn)和學(xué)習，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，適應(yīng)學(xué)科建設(shè)的發(fā)展；四是各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立切合自身實際情況的醫(yī)療質(zhì)量自查評價體系，將自查評價工作制度化、定期運行，自查評價應(yīng)與醫(yī)護人員的績效考核、經(jīng)濟收益掛鉤予以獎懲。

二00八年四月二十二日按照20*年目標工作安排和1季度醫(yī)療質(zhì)量督查工作方案，醫(yī)療質(zhì)量督查小組于20*年3月15日---4月21日，對全市醫(yī)療機構(gòu)實施了醫(yī)療質(zhì)量督查工作?，F(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：

一、督查工作內(nèi)容及方法

1、督查對象（42個）（1）建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院(17個):中興公立衛(wèi)生院、青城山公立衛(wèi)生院、蒲陽公立衛(wèi)生院、天馬公立衛(wèi)生院、幸福公立衛(wèi)生院、崇義公立衛(wèi)生院、翠月湖公里衛(wèi)生院、柳街公立衛(wèi)生院、石羊公立衛(wèi)生院、胥家公立衛(wèi)生院、向峨公立衛(wèi)生院、大觀公立衛(wèi)生院、安龍公立衛(wèi)生院、玉堂公立衛(wèi)生院、虹口公立衛(wèi)生院、紫坪鋪公立衛(wèi)生院、聚源公立衛(wèi)生院；（2）公立衛(wèi)生院分院、門診部(8個):金鳳、土橋、大樂、沿江、徐渡、駕虹、兩河、青城山管理局；（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(3個):解放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、平義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、奎光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；（4）駐市醫(yī)療機構(gòu)（6個）：水電十局職工醫(yī)院、林業(yè)中心醫(yī)院、糖尿病專科醫(yī)院、寧江醫(yī)院、岷江醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院附院；（5）民營醫(yī)療機構(gòu)（8個）：甲亢?？漆t(yī)院、興開骨傷?？漆t(yī)院、嘉昊眼科醫(yī)院、B超特檢中心、紅十字會醫(yī)院、沿江肝膽專科醫(yī)院、口腔醫(yī)院、健體特檢醫(yī)院。

2、嚴格按照20*年目標任務(wù)和成都市“關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量巡回督導(dǎo)工作”的要求，詳細制定了1季度醫(yī)療質(zhì)量督查方案，明確督查內(nèi)容、督查依據(jù)、督查方法。（1）督查內(nèi)容：受檢單位醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫、管理質(zhì)量，處方書寫、管理質(zhì)量。（2）督查方法：本著公平、公正和全覆蓋、循環(huán)式的原則對受檢單位進行督查。隨機抽查受檢單位受檢之日前30日內(nèi)所有醫(yī)生門診登記本1本，處方100-200份。二項督查項目設(shè)定為各100分，然后按標準評估計分。（3）督查依據(jù)：對受檢單位的督查依據(jù)為《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《四川省衛(wèi)生廳病歷評審標準》、《一級醫(yī)院質(zhì)量評審標準》、〈衛(wèi)生部處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。

二、督查結(jié)果

（一）督查樣本量：42個醫(yī)療機構(gòu)共抽查門診病歷380本、處方4500份。

（二）督查得分（見附表）1、門診病歷：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院，公立衛(wèi)生院分院、門診部最高分96分，最低80分，平均分為88.46分。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最高分93分，最低90分，平均91.33分.（3）駐市醫(yī)療機構(gòu)中最高分96分，最低84分，平均91.83分.（4）民營醫(yī)療機構(gòu)最高分96分，最低70分，平均88.80分。(5)全市平均89.75分。2、處方：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院，公立衛(wèi)生院分院、門診部最高分96分，最低80分，平均分為86.94分。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最高分97分，最低94分，平均95.5分。（3）駐市醫(yī)療機構(gòu)中最高分98分，最低90.5分，平均94.42分。（4）民營醫(yī)療機構(gòu)最高分93.5分，最低84.5分，平均87.25分。(5)全市平均90.62分。

三、存在問題

（一）門診病歷書寫管理中存在的問題1、登記住址不詳細、不規(guī)范；2、癥狀、體征記錄不全，描述不精練、不規(guī)范、不準確；3、部分單位無體格檢查和輔助檢查記錄，化驗單不交付病人，部分診斷無輔助檢查、流行病學(xué)依據(jù)；4、部分單位診斷項目缺項，診斷用語不規(guī)范，濫用縮寫病名，隨意用習慣性用語和輔助檢查結(jié)果作診斷結(jié)果，如診斷為“子宮肌炎”；5、處理項目書寫不規(guī)范。（二）處方書寫管理中存在的問題1、普遍存在前記、后記不規(guī)范、不完整；2、處方書寫缺項嚴重，如無診斷、無藥劑人員簽名、無劑形、無每種藥的含量；3、普遍存在不規(guī)范使用藥品通用名；4、普遍存在單頁處方藥品數(shù)量超過規(guī)定數(shù)量，個別達17種之多；5、合理用藥有待進一步改進，存在濫用抗生素和激素現(xiàn)象，如靜脈用抗生素2-3聯(lián)后，還口服2聯(lián)抗生素；個別醫(yī)生幾乎每張?zhí)幏蕉加眉に兀B外傷病人都在使用激素。

（三）醫(yī)院質(zhì)量管理方面存在的問題1、全市各醫(yī)療機構(gòu)目前所使用的門診病歷登記本、處方格式極不規(guī)范，五花八門，個別醫(yī)院同時使用三種類型的處方；2、部分醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理形同虛設(shè)，存在著盲目發(fā)展業(yè)務(wù)，片面追求經(jīng)濟收益，而忽視、放松自身醫(yī)療質(zhì)量管理；3、全市醫(yī)院質(zhì)量管理組織機構(gòu)建設(shè)、制度建設(shè)力度，管理力度不足，有待進一步加強；4、醫(yī)護人員相關(guān)法律法規(guī)知識、業(yè)務(wù)知識匱乏。

四、評價和建議1、此次督查中發(fā)現(xiàn)，通過前期的醫(yī)療質(zhì)量督查，各醫(yī)療機構(gòu)都不同程度的加強了醫(yī)療質(zhì)量管理工作，質(zhì)量控制運行力度有了新的提高，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)文書書寫、管理和合理用藥較以前有明顯的好轉(zhuǎn)。2、門診病歷、處方是醫(yī)療機構(gòu)診療活動的重要組成部分，也是實施醫(yī)療質(zhì)量管理的主要衡量指標，在目前全市醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，由于絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)往往只注重于經(jīng)濟收益和業(yè)務(wù)開展，而忽視了對醫(yī)療質(zhì)量管理中具體指標的控制。大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)控科室和質(zhì)控人員沒有真正的發(fā)揮制衡作用，質(zhì)量管理制度沒有納入醫(yī)院績效考核體系中，更沒有與醫(yī)護人員經(jīng)濟收益掛鉤。存在著醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理運行“留于形式”、“走過場”和業(yè)務(wù)建設(shè)、質(zhì)量管理“一手硬、一手軟”現(xiàn)象。形成了難以逾越的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療隱患。為此，相關(guān)職能科室一是要強化醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理、組織機構(gòu)建設(shè)；二是要加大質(zhì)量控制制度建設(shè)力度；三是要結(jié)合我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特點，制定科學(xué)的、操作性強的質(zhì)量控制指標體系和考核體系；四是衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督所要建立對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的定期執(zhí)法檢查制度。3、相關(guān)職能科室要嚴格依照《四川省衛(wèi)生廳病歷評審標準》、《一級醫(yī)院質(zhì)量評審標準》、《衛(wèi)生部處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，統(tǒng)一全市醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、規(guī)范化處方的格式，嚴格禁止擅用非規(guī)范化格式的門診病歷和處方。4、加大全市醫(yī)護人員的法律法規(guī)知識和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)力度。針對存在的問題：一是職能科室要認真按照局“QX3素質(zhì)提升工程”和繼續(xù)教育有關(guān)要求，做好各級各類專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)規(guī)劃、計劃、組織安排；二是各醫(yī)療機構(gòu)必須將本單位各級各類專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷教育、技能培訓(xùn)納入單位內(nèi)部目標管理重要內(nèi)容，把專業(yè)技術(shù)崗位設(shè)置與素質(zhì)提升、繼續(xù)教育有機結(jié)合起來，嚴格兌現(xiàn)獎懲.