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醫(yī)療保障體系發(fā)展

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醫(yī)療保障體系發(fā)展

論文關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障;醫(yī)療改革;服務(wù)體系

論文摘要:通過(guò)文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀,剖析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問(wèn)題,提出了完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為,要使我國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善,需要政府部門(mén)投入資金,加大管理力度,特別是不斷擴(kuò)大中國(guó)城鄉(xiāng)覆蓋面,仍是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。

一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問(wèn)題

俗話說(shuō):“小康不小康,首先看健康”。在我國(guó)開(kāi)始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天,醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè),我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架,其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展,但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn):

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底,全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人,但從總量上看,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42%,在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工,大量其他類(lèi)型企業(yè)的職工,靈活性就業(yè)人員,城市弱勢(shì)群體等,如低收入或下崗、失業(yè)職工,殘疾人和孤寡老人,進(jìn)城的農(nóng)民工,以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等,絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有享受到制度上的醫(yī)療保障,有違社會(huì)公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成,但合作還有明顯欠缺:一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決;二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌,成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講,醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立,政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化,補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低,醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主,追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展,政府允許醫(yī)院從他們銷(xiāo)售藥品中獲得15%~30%的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó),90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下,醫(yī)院常常給患者開(kāi)大處方,特別是多開(kāi)國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

此外,我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題,普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià),嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制,藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是,醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒(méi)有理順,關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng),政府部門(mén)下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件,對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu),改變了過(guò)去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法,而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力,甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾,也導(dǎo)致了參?;颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn),但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障,這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。

(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足

改革開(kāi)放以來(lái),政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì),同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在l000~2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%,中等收入國(guó)家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25%,而中國(guó)只有0.62%。即使與發(fā)展中國(guó)家相比,中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足,是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。

總之,政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響,醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。與此同時(shí),由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順,沒(méi)有合理地分解患者的醫(yī)療需求,使資金流向高成本的大醫(yī)院,使有限的醫(yī)保資金沒(méi)有得到有效地利用。

二、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一,也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo),提出如下建議:

(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入,為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面,一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入,二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度,如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院,政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例,從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是,在醫(yī)療保障的投入上,中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工,而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然,對(duì)于政府投入資金的使用情況,應(yīng)該有必要的監(jiān)督,確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度,各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí),醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向,就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量,如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng);對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度,各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?!都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn),即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元,問(wèn)題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū),中央政府還要加大資金投入力度,以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分,只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作,才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù),維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系,決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng),齊頭并進(jìn)。首先,政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位,通過(guò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次,政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題,扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后,調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣,才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用,提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中,加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制,即小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診,大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低,患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展,首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍,使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍;第二,鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開(kāi)辦診所,診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的,也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的;第三,支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助;第四,將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度,將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度,所以,規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為,特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管,嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此,要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方,嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方,也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類(lèi)給付,增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位,要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?;鹕侠U要按時(shí)和足額到位,保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu),也要有相應(yīng)的行為規(guī)范,并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī),并接受公眾的查詢(xún)和社會(huì)監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展,至少可以從兩方面考慮:一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此,應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍,對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的,商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手;而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域,社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大,可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4%)予以稅前列支;對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司,保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅;對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。

(六)建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件

醫(yī)療保障是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域。在制度運(yùn)行一段時(shí)間后,有必要對(duì)制度的實(shí)施效果進(jìn)行一番思考和評(píng)估,以便為制度的發(fā)展指明方向。因此,應(yīng)該建立一個(gè)全國(guó)性的醫(yī)療保障評(píng)估體系,針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn),確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo),對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性與可及性、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)。同時(shí),加快醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和現(xiàn)代化步伐,為實(shí)施對(duì)醫(yī)療保障制度的評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。

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