藥品價(jià)格規(guī)制制度研究

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編者按：本論文主要從藥品價(jià)格規(guī)制失靈的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析；取消藥品加成政策的影響分析等進(jìn)行講述，包括了藥品價(jià)格兩級(jí)管理體制、藥品價(jià)格形成機(jī)制內(nèi)在缺陷、藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的非均衡導(dǎo)致藥品市場(chǎng)價(jià)格難以形成、醫(yī)藥合業(yè)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”扭曲了價(jià)格形成機(jī)制、依據(jù)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)實(shí)等，具體資料請(qǐng)見：

內(nèi)容摘要：為了降低我國(guó)藥品價(jià)格，使大眾真正得到藥品降價(jià)的福利，新醫(yī)改已經(jīng)明確即將取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成的政策。本文通過對(duì)我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制失靈的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，深刻詮釋這一政策的含義，同時(shí)對(duì)這一政策做出客觀評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：藥品價(jià)格規(guī)制失靈規(guī)制改革藥品加成競(jìng)爭(zhēng)非均衡

我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制失靈已是近十年來藥品市場(chǎng)失靈的一個(gè)重要表現(xiàn)，藥品價(jià)格虛高、一藥多價(jià)、價(jià)格倒掛等藥品價(jià)格混亂的現(xiàn)象比比皆是。2009年1月新召開的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議對(duì)新醫(yī)改已經(jīng)提出了明確的改革方向，“走中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展道路”在有效利用市場(chǎng)機(jī)制的條件下，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。涉及藥品市場(chǎng)的改革舉措，衛(wèi)生部提出要在全國(guó)推行取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成政策，先試點(diǎn)后推廣，預(yù)計(jì)一至兩年內(nèi)爭(zhēng)取在全國(guó)所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成政策。取消藥品加成政策是否能從根本上有效遏制藥品市場(chǎng)價(jià)格規(guī)制失靈？其對(duì)改革藥品價(jià)格規(guī)制失靈的影響又是如何？不妨從藥品價(jià)格規(guī)制失靈的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論進(jìn)行分析，本文以此對(duì)這一新的改革舉措有深刻的經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)識(shí)，以期以理論的研究來指導(dǎo)更有效的實(shí)踐。

藥品價(jià)格規(guī)制失靈的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制失靈是綜合因素作用的結(jié)果，究其主要因素有以下方面：

（一）藥品價(jià)格兩級(jí)管理體制

國(guó)家發(fā)改委和地方政府的物價(jià)部門是藥品政府定價(jià)的規(guī)制主體，而且我國(guó)實(shí)行的是政府和地方的兩級(jí)藥品價(jià)格管理體制?！秶?guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（簡(jiǎn)稱醫(yī)保目錄）中醫(yī)保甲類是由國(guó)家發(fā)改委定價(jià)，乙類藥品是由地方政府物價(jià)部門核定。地方政府職能部門在業(yè)務(wù)上接受中央政府職能部門的領(lǐng)導(dǎo)，但在行政經(jīng)費(fèi)和人事任命上則須依賴地方政府。因此在地方保護(hù)主義的嚴(yán)重影響下，在鼓勵(lì)和促進(jìn)各地方企業(yè)積極擴(kuò)大銷售、提高本地企業(yè)在藥品市場(chǎng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力、發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟(jì)活力和加速地域經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的背景因素下，各地的價(jià)格規(guī)制部門對(duì)藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象表示默認(rèn)。致使在藥品定價(jià)過程中盡量滿足生產(chǎn)企業(yè)的要求，形成企業(yè)牽著鼻子走的被動(dòng)定價(jià)過程。

（二）藥品價(jià)格形成機(jī)制內(nèi)在缺陷

成本加成定價(jià)機(jī)制是形成我國(guó)大多數(shù)商品和服務(wù)價(jià)格的制定模式。因此成本是藥品價(jià)格制定的核心和唯一的重要依據(jù)。在信息嚴(yán)重不對(duì)稱的醫(yī)療和藥品市場(chǎng)領(lǐng)域，成本的考量成為藥品價(jià)格規(guī)制機(jī)構(gòu)制定價(jià)格的重要制約因素。一方面企業(yè)相對(duì)于規(guī)制機(jī)構(gòu)掌握大量的有關(guān)藥品研發(fā)、生產(chǎn)、管理的各項(xiàng)成本信息，處于絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)地位，規(guī)制機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)藥品生產(chǎn)的各項(xiàng)成本的確鑿信息，處于信息劣勢(shì)地位，信息不對(duì)稱下的被規(guī)制者具有完全的動(dòng)機(jī)可以進(jìn)行逆向選擇，通過虛報(bào)、瞞報(bào)各項(xiàng)成本開支，從而將藥品價(jià)格制定遠(yuǎn)高于其內(nèi)在的價(jià)值，獲得藥品市場(chǎng)價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)支持。因此信息不對(duì)稱是現(xiàn)有藥品價(jià)格形成機(jī)制的重要因素制約。

成本加成定價(jià)模式，使其成為重要的定價(jià)依據(jù)。而價(jià)值規(guī)律要求商品的價(jià)格能夠真實(shí)反映其內(nèi)在的價(jià)值，價(jià)格制定必須以商品的價(jià)值為依據(jù)，商品價(jià)格脫離價(jià)值不僅違反了價(jià)值規(guī)律，而且不具有實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮配置資源的基礎(chǔ)功能。藥品成本定價(jià)并不能反映商品的內(nèi)在價(jià)值，藥品價(jià)值的外在表現(xiàn)應(yīng)該是藥品和同類產(chǎn)品相比所具有的療效性、經(jīng)濟(jì)性、更安全性、創(chuàng)新程度等一系列能夠反映成本——效益的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)。單一的成本定價(jià)不僅不能反映藥品本身內(nèi)在的真實(shí)價(jià)值，而且助長(zhǎng)了企業(yè)降低生產(chǎn)效率，通過成本上升轉(zhuǎn)嫁成為價(jià)格而剝奪消費(fèi)者剩余，降低了消費(fèi)者和整個(gè)社會(huì)的福利。發(fā)達(dá)國(guó)家越來越多的采用外部定價(jià)法、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)定價(jià)法等更適宜藥品市場(chǎng)的定價(jià)方式。德國(guó)的參考定價(jià)制度是歐洲部分國(guó)家仿效的價(jià)格管理方式。通過對(duì)某一種成分或者一組具有相同特性的主成分（指在治療效果或分子結(jié)構(gòu)上相似）制定一個(gè)封頂?shù)膱?bào)銷價(jià)格。如果生產(chǎn)企業(yè)制定價(jià)格超過參照價(jià)格，則以上部分規(guī)定由私人自費(fèi)，參照價(jià)格制定使得企業(yè)在制定價(jià)格時(shí)具有了很大的外部性壓力，而且企業(yè)的成本——效益具有了更加明確的外在表現(xiàn)。因此外部定價(jià)法較廣泛的應(yīng)用在發(fā)達(dá)國(guó)家。澳大利亞的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用使得世界各國(guó)開始改革原有的藥品價(jià)格管理方式。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來制定藥品價(jià)格不僅符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，更能體現(xiàn)藥品成本——效益的性價(jià)比原則。

（三）藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的非均衡導(dǎo)致藥品市場(chǎng)價(jià)格難以形成

改革開放后，隨著市場(chǎng)化的深入，價(jià)格放開成為重要的市場(chǎng)化改革內(nèi)容。隨著越來越多的藥品不同規(guī)格、不同劑型、不同包裝的出現(xiàn)，價(jià)格的制定已經(jīng)成為浩大的工程，每年近一萬種新藥的不斷上市，使得部分藥品由企業(yè)自主定價(jià)成為“更符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律”的趨勢(shì)。我國(guó)藥品具有同質(zhì)化較強(qiáng)的特征，市場(chǎng)上流通90%的化學(xué)制劑都是仿制藥品，在5600多個(gè)生產(chǎn)企業(yè)和近兩萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及20多萬家零售藥店的市場(chǎng)規(guī)模下，按照完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)模型的分析，藥品價(jià)格最終決定于市場(chǎng)均衡價(jià)格。因此企業(yè)將藥品的價(jià)格制定遠(yuǎn)高于價(jià)值，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的充分作用下，價(jià)格最終會(huì)甩干虛高的水分，恢復(fù)到真實(shí)價(jià)格基點(diǎn)上。然而我國(guó)藥品市場(chǎng)卻是非競(jìng)爭(zhēng)均衡的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。藥品供方表現(xiàn)為過度競(jìng)爭(zhēng)的格局，數(shù)量多、規(guī)模小、產(chǎn)品趨同、競(jìng)爭(zhēng)激烈；而藥品市場(chǎng)的需求方不僅有20多萬家的零售藥店同時(shí)還包含了近兩萬多家的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其具有典型特征的是20多萬家的零售藥店占據(jù)了整個(gè)藥品消費(fèi)市場(chǎng)20%的份額，而目前這一份額還是在各方改革的不斷努力下成長(zhǎng)起來的，從5%——10%——20%；而公立醫(yī)院占據(jù)了80%的銷售份額。公立醫(yī)院處在買方壟斷的市場(chǎng)格局。藥品市場(chǎng)表現(xiàn)為供方的過度競(jìng)爭(zhēng)和需求方壟斷的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。競(jìng)爭(zhēng)的非均衡勢(shì)必導(dǎo)致市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)內(nèi)的微觀主體打破這一局面，在各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)參數(shù)的作用下使得競(jìng)爭(zhēng)在市場(chǎng)內(nèi)趨于均衡。然而醫(yī)療機(jī)構(gòu)非市場(chǎng)化的環(huán)境、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體制性因素成了阻礙市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)均衡的重要制約因素。公立所有制的體制性因素內(nèi)在缺乏藥品降價(jià)的動(dòng)力機(jī)制，因此藥品市場(chǎng)非均衡現(xiàn)狀和醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制性因素決定了藥品價(jià)格難以在市場(chǎng)形成。

（四）醫(yī)藥合業(yè)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”扭曲了價(jià)格形成機(jī)制

我國(guó)實(shí)行的是醫(yī)藥合業(yè)經(jīng)營(yíng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅提供醫(yī)療服務(wù)而且提供藥品銷售服務(wù)。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)體制將80%的處方藥品尤其是針劑藥品鎖定在各公立醫(yī)院內(nèi)銷售。因此藥品利益分配在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生環(huán)節(jié)發(fā)生了重要變化。信息不對(duì)稱不僅導(dǎo)致消費(fèi)者用藥處于被動(dòng)選擇狀態(tài)，醫(yī)生處方行為是處方藥品消費(fèi)者唯一的選擇途徑；同時(shí)也導(dǎo)致醫(yī)生一方面在不損害病患者利益前提下優(yōu)先實(shí)現(xiàn)個(gè)人的利益動(dòng)機(jī)，另一方面是有損于病患者利益下獲得其個(gè)人效用最大化。因此只要醫(yī)院銷售藥品，醫(yī)生的個(gè)人利益勢(shì)必和藥品利益掛鉤，據(jù)醫(yī)藥行業(yè)的潛規(guī)則：凡是帶有促銷費(fèi)的臨床藥品，一般縣級(jí)以下的醫(yī)院是按照藥品零售價(jià)的20%給醫(yī)生，市級(jí)醫(yī)院一般是按照30%給付；到了省級(jí)的三甲醫(yī)院最高可到達(dá)40%返給醫(yī)生或科室。這種情況反映在藥品定價(jià)中，即在公立醫(yī)院醫(yī)生處方權(quán)壟斷條件下，如果藥品價(jià)格定得低，無法和醫(yī)生利益銜接就勢(shì)必退出醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品市場(chǎng)，或者很快被其他高價(jià)具有類似療效的藥品所取代。藥品要想在醫(yī)院中占有市場(chǎng)，價(jià)格至高是制勝的法寶。醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品本身是建國(guó)以來為了保障衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)服務(wù)發(fā)展而制定的一項(xiàng)“開源政策”。改革開放以來，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入明顯匱乏。全國(guó)上下各醫(yī)院引進(jìn)大型設(shè)備、增加診療項(xiàng)目、開展多種服務(wù)、強(qiáng)化醫(yī)院收入與個(gè)人利益掛鉤，在一系列開源增效過程中，藥品銷售作為占據(jù)超過醫(yī)院總收入40%的重要來源，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。只要能提高藥品銷售收入的相關(guān)政策，如增加價(jià)格較高的品種，淘汰價(jià)格低、銷量小的品種，引進(jìn)進(jìn)口藥品、合資藥品等具有增收創(chuàng)收的實(shí)踐措施對(duì)藥品銷售在醫(yī)院的增長(zhǎng)起到了推波助瀾的作用。

總結(jié)上述原因，藥品規(guī)制主體的管理體制和藥品價(jià)格形成機(jī)制缺陷是藥品價(jià)格規(guī)制失靈的源頭及內(nèi)在因素，而藥品市場(chǎng)的非均衡和醫(yī)藥合業(yè)及以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制是藥品價(jià)格規(guī)制失靈的深層次因素，也是藥品價(jià)格規(guī)制失靈的重要實(shí)現(xiàn)因素。上述因素決定了治理藥品價(jià)格規(guī)制失靈是多方面因素的綜合改革，非單一因素能徹底解決。因此本文對(duì)新醫(yī)改中關(guān)于取消醫(yī)院藥品加成政策對(duì)藥品價(jià)格規(guī)制失靈的影響作用有必要分析和研究，以期對(duì)現(xiàn)階段這一新的改革舉措有更深理解和實(shí)踐指導(dǎo)意義。

取消藥品加成政策的影響分析

（一）依據(jù)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)實(shí)

以藥養(yǎng)醫(yī)改變了藥品利潤(rùn)的分配效率，促使醫(yī)院對(duì)以藥養(yǎng)醫(yī)的制度性依賴，尤其是表現(xiàn)在以大城市為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品加成具有明顯提高醫(yī)院效益同時(shí)也導(dǎo)致了藥品價(jià)格越來越貴、藥品費(fèi)用日益增高的趨勢(shì)。目前，大多數(shù)的勞動(dòng)人民不能共同分享改革所帶來的成果，中國(guó)社會(huì)的公平問題在醫(yī)療、藥品消費(fèi)方面成了突出的社會(huì)問題。因此取消藥品加成政策是有效解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的重要措施，是藥品消費(fèi)市場(chǎng)的重要改革，也是打破藥品消費(fèi)醫(yī)院壟斷的前置條件。這一改革措施對(duì)藥品利潤(rùn)的重新分配具有重要影響作用，使得15%的加成重新在藥店和消費(fèi)者之間分配。取消藥品加成意味著500多億的壟斷利潤(rùn)返還給消費(fèi)者，而且通過在零售藥店的充分競(jìng)爭(zhēng)條件下，將遠(yuǎn)大于500多億利潤(rùn)返還給消費(fèi)者，增大了消費(fèi)者剩余，增加了個(gè)人、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、國(guó)家的整體福利效應(yīng)，具有明顯的外部性影響。

（二）藥品規(guī)制改革的一個(gè)重要內(nèi)容

競(jìng)爭(zhēng)的非均衡現(xiàn)象促使政府必須要對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，無論是借助于內(nèi)在亦或是外部因素，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展規(guī)律必然要從非均衡走向均衡，它只是一個(gè)時(shí)間過程。因此現(xiàn)階段在市場(chǎng)不完善經(jīng)濟(jì)條件下，政府干預(yù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)職能的發(fā)揮，利用有形之手對(duì)藥品市場(chǎng)加以干預(yù)，打破非均衡的制約因素，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)非市場(chǎng)化的環(huán)境下，取消藥品加成政策無疑是促使藥品零售市場(chǎng)發(fā)展的重要解決策略，零售市場(chǎng)的發(fā)展也將逐步實(shí)現(xiàn)藥品市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)均衡。而市場(chǎng)微觀經(jīng)濟(jì)主體的日益完善、市場(chǎng)環(huán)境和秩序的改善是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)揮作用的先決條件。完全、充分的競(jìng)爭(zhēng)更有益于市場(chǎng)價(jià)格規(guī)律、競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律的作用發(fā)揮。

取消藥品加成政策的綜合評(píng)價(jià)

藥品價(jià)格規(guī)制失靈是綜合因素作用的結(jié)果。非一個(gè)單純的取消藥品加成政策就能一蹴而就。藥品價(jià)格規(guī)制失靈的徹底改革表現(xiàn)在三個(gè)方面：藥品價(jià)格規(guī)制主體體制因素是藥品科學(xué)、合理的定價(jià)基礎(chǔ)因素；藥品價(jià)格形成機(jī)制改革是藥品價(jià)格規(guī)制改革的重要形式內(nèi)容；而促使藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)趨向均衡和打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，改革公立醫(yī)院收入補(bǔ)償機(jī)制是解決藥品價(jià)格規(guī)制改革的根本因素。因此從上述解決途徑來看，藥品定價(jià)主體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制性因素是有效解決我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制失靈的宏觀因素，徹底實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營(yíng)，改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償、實(shí)行統(tǒng)一、獨(dú)立、高效的藥品定價(jià)主體是改革的根本因素；取消藥品加成政策是藥品價(jià)格規(guī)制改革的中觀因素，促使和規(guī)范藥品零售市場(chǎng)的發(fā)展、整合是確保取消藥品加成政策的實(shí)施效果的配套政策，盡快改革醫(yī)療保險(xiǎn)的屬地化管理缺陷和積極擴(kuò)大醫(yī)療保障的人群、普及醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)范圍是有效輔助藥品加成政策取消的積極效應(yīng)；改革我國(guó)現(xiàn)有的價(jià)格形成機(jī)制是藥品價(jià)格規(guī)制改革的微觀因素。完善藥品價(jià)格規(guī)制的目標(biāo)、定價(jià)依據(jù)、定價(jià)模式、定價(jià)程序等價(jià)格形成機(jī)制的重要因素，為科學(xué)、合理的政府定價(jià)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。