中間性保險財務(wù)管理

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一、中間性保險重復(fù)賠償問題的案例對比

案例1:2003年,北京一公司員工崔龍在購買了中國平安人壽保險股份有限公司的“平安團體意外傷害保險、附加意外傷害醫(yī)療保險”后,被他人打傷,在要求保險公司賠付時,保險公司以傷人者已經(jīng)賠償了醫(yī)藥費為由拒賠。2004年8月22日,北京市西城區(qū)法院作出判決:崔龍無權(quán)再獲賠償。[2]法院的判決理由:涉及醫(yī)療費用的保險,即中間性保險,屬財產(chǎn)保險性質(zhì)的保險,應(yīng)當(dāng)適用損失補償原則,由于被保險人的損失已經(jīng)得到補償,所以對被保險人而言,既然無損失發(fā)生,無損失則不應(yīng)當(dāng)賠償。因而依據(jù)保險業(yè)在醫(yī)療保險理賠中的“常規(guī)”,即其他單位和個人(比如醫(yī)保機構(gòu)、肇事者、其他保險公司)賠付了之后,保險公司不再賠付,判定保險公司不再賠付。

案例2:2004年9月28日,李某之母為其投保了學(xué)生幼兒平安保險以及附加住院醫(yī)療險,附加意外傷害醫(yī)療險。2004年12月8日,李某遭遇一場車禍,肇事者支付了醫(yī)藥費,保險公司以此為由拒絕賠付。2005年12月13日,法院作出一審判決:保險公司要賠。[3]法院判決的依據(jù)是《保險法》第六十八條,即“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金后,不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求索賠?！狈ㄔ赫J為既然中間性保險屬于人身保險范疇,那么被保險人就可以獲得肇事者和保險公司的同時賠償。

兩案案情相似,均涉及到中間性保險的賠償問題,判決結(jié)果卻截然相反。這從某種程度上折射出了當(dāng)前中間性保險理賠問題的混亂。而之所以出現(xiàn)這樣的混亂關(guān)鍵就在于《保險法》的規(guī)定與保險基本理論以及保險實務(wù)不相符合。

二、中間性保險的定義及其相關(guān)規(guī)定

當(dāng)前,我國《保險法》以保險標(biāo)的內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn),將保險業(yè)務(wù)分為財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù)兩大類。財產(chǎn)保險是以財產(chǎn)及有關(guān)利益為保險標(biāo)的的保險,包括財產(chǎn)損失保險、責(zé)任保險、信用保險等保險業(yè)務(wù)。其保險標(biāo)的具有經(jīng)濟價值,能用金錢進行客觀分析評價,適用于損失補償原則,被保險人不得因保險而不當(dāng)?shù)美?。人身保險是以人的壽命和身體為保險標(biāo)的的保險,包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)。其保險標(biāo)的無法以金錢計算,一般來講,即使被保險人或其受益人雙重地從保險人處獲得保險給付和從第三人處獲得損害賠償,也不屬不當(dāng)?shù)美?/p>

然而,人身保險中的健康保險和意外傷害保險中的醫(yī)療費用保險又有其特殊性。這類保險以人的壽命和身體作為保險標(biāo)的,因而理所當(dāng)然地被歸入了人身保險范疇。然而從性質(zhì)上看,此類保險則屬于損害保險,其目的僅在于補償被保險人因治療疾病所產(chǎn)生的費用,且此類費用是能用金錢進行計算的,因而適用于損失補償原則,被保險人不能因疾病或受傷害治療而獲得不當(dāng)利益。這就是保險業(yè)界通常所說的中間性保險。[1]

當(dāng)前,我國《保險法》并沒有對中間性保險作出專門的定義或規(guī)定。因而在實務(wù)中究竟是將其作為人身保險業(yè)務(wù)來處理還是作為財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)來開展就成了一個很有爭議的話題。下面筆者僅針對中間性保險能否重復(fù)賠償這點來談?wù)劗?dāng)前《保險法》第六十八條的立法漏洞,并提出自己的修改建議。

三、中間性保險的法理解釋與實務(wù)沖突

我國《保險法》第九十二條明確規(guī)定:“保險公司的業(yè)務(wù)范圍:(一)財產(chǎn)保險業(yè)務(wù),包括財產(chǎn)損失保險,責(zé)任保險,信用保險等保險業(yè)務(wù);(二)人身保險業(yè)務(wù),包括人壽保險、健康保險。意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)?！卑创艘?guī)定,中間性保險屬于人身保險范疇。人身保險的保險標(biāo)的是人的壽命和身體,人的生命是無價的,不能用金錢來衡量。所以人身保險不能像財產(chǎn)保險那樣,根據(jù)保險事故發(fā)生時的實際損失價值來進行賠償,而只能采取定額給付方式,即只要保險合同中約定的保險事故發(fā)生,保險人就要按照約定給付保險金,而不論被保險人損失金額的多少。這樣人身保險合同的給付性就決定了保險人不應(yīng)限制投保人的投保金額,也決定人身保險可以重復(fù)投保,保險人應(yīng)按不同的保險合同分別給付保險金,不適用損失補償原則。既然中間性保險是指健康保險和意外傷害保險中的醫(yī)療費用保險,其性質(zhì)就屬人身保險的性質(zhì)?！侗ｋU法》第六十八條從法理上表明:被保險人可以獲得兩個或者兩個以上賠償。被保險人在享有向其他單位和個人索賠的權(quán)利時,仍享有人身保險合同約定的權(quán)利,這是兩種不同的法律關(guān)系。這兩項權(quán)利的獲得都是由于法定事由依法律和合同而取得。所以依據(jù)此規(guī)定,保險公司當(dāng)然不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利,其向被保險人賠償后并不影響被保險人向第三人請求賠償;反之,保險公司也不得因被保險人從第三人處獲得損害賠償而免除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險責(zé)任。這樣,一般的社會醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保雙重享有者就可以獲得雙重賠付,而若是由第三方引起被保險人生病或住院,被保險人或者受益人更可以獲得多重賠付。

然而,一旦允許被保險人或者受益人從保險公司和其他地方獲得多重賠付,保險就變成一種盈利手段了。雙倍甚至多倍醫(yī)療費賠償會誘使很多人沒病裝病或是故意延長住院時間來索賠。這樣一來,整個保險市場就會亂套,嚴重的道德危機將不可避免地發(fā)生。因此,保險實務(wù)中,對于中間性保險的理賠,保險公司一般遵從損失補償原則,認定保險只是對未來風(fēng)險的一種經(jīng)濟補償,被保險人所獲得的賠償不得超過其所受的損失,不能因保險而獲得額外的收益。被保險人的醫(yī)療費損失,如果可以在不同的保險公司或者其他地方獲得償付時,償付以實際醫(yī)療費用支出為最高限額,最多只能獲得100%的賠付,不允許被保險人因生病、住院而獲益。此外,為了規(guī)避道德風(fēng)險,許多保險公司往往在保險條款中規(guī)定,投保人在申請醫(yī)療給付時,應(yīng)附隨醫(yī)療費用的原始憑證,從而使被保險人無法向第三者追償(因為被保險人向第三者索賠同樣需要提供相關(guān)的原始憑證)。但與此同時,不容忽視的是被保險人因喪失索賠憑證而無法向第三者索賠,使得真正應(yīng)當(dāng)負責(zé)任的第三者從中獲益,免于承擔(dān)賠償責(zé)任,顯然有違公平。

四、對《保險法》第六十八條的修改建議

保險法理強調(diào)中間性保險可以重復(fù)賠償,而保險實務(wù)更傾向于損失補償原則。對此沖突,有學(xué)者認為應(yīng)從保險客體體現(xiàn)保險利益的角度來分析:如將保險人身體健康權(quán)益作為投?？腕w,那么保險利益便具有人身屬性,所花費醫(yī)療費用的多少,只能視為對其身體造成傷害程度的輕重,醫(yī)療費用可以成為一種象征性的、支付保險金數(shù)額的參照,顯然不適用于損失補償原則;如將被保險人花費的醫(yī)療費用作為承?？腕w看待,那么保險利益即為被保險人獲得所花醫(yī)療費用的補償,顯然其保險利益與財產(chǎn)險同質(zhì),為經(jīng)濟上的可保利益。[4]因此,醫(yī)療費用究竟是作為承?？腕w看待還是作為賠償客體參照,必然導(dǎo)致對該險種保險利益及補償原則的適用有著不同的認定結(jié)論。

筆者認為從中間性保險的定義來講也許更為合適。中間性保險是指人身保險中的健康保險和意外傷害保險中的醫(yī)療費用保險。其賠償?shù)氖轻t(yī)療費用損失,即被保險人因疾病或意外事故而致的醫(yī)療費用。而醫(yī)療費用本身是可以用金錢衡量與計算的,所以應(yīng)適用于損失補償原則,即如果保險事故是由第三方責(zé)任引起的,保險人既可以在給付了保險金后,要求被保險人將向第三方追償?shù)臋?quán)力轉(zhuǎn)交于保險人,也可在第三方進行了賠償后,又予給付或補足差額,如果存在重復(fù)保險,也應(yīng)按照一般財產(chǎn)保險中重復(fù)保險下的賠償方式進行給付。

相對于一般的壽險和產(chǎn)險,中間性保險確實比較特殊。國際上在劃分保險業(yè)務(wù)時都對此做了規(guī)避處理,有的按照精算標(biāo)準(zhǔn)和財務(wù)處理原則將保險業(yè)務(wù)分為壽險與非壽險,英國和我國香港將保險業(yè)務(wù)分為長期業(yè)務(wù)和一般業(yè)務(wù)。日本將保險業(yè)務(wù)分為損害保險和生命保險,而將介于壽險和產(chǎn)險公司傳統(tǒng)經(jīng)營范圍之間的這一塊中間性領(lǐng)域裁定為“既不屬于人壽保險也不屬于財產(chǎn)保險,而是屬于第三領(lǐng)域的新險種。”[5]當(dāng)前,我國《保險法》將中間性保險界定為人身保險,有其歷史淵源,卻忽略了其特殊性。尤其是《保險法》第六十八條和第九十二條的規(guī)定直接使得保險公司在理賠中處于不利地位。因為根據(jù)保險不利解釋原則,司法實踐中,法院總是明顯的傾向于保險消費者一方。保險人的正當(dāng)利益往往都被忽視了。要減少中間性保險的理賠問題糾紛,更好地維護保險人以及被保險人的合法利益,維持中間性保險業(yè)務(wù)的發(fā)展,適當(dāng)?shù)姆梢罁?jù)必不可少。因此,筆者建議將保險法第六十八條改為:“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金后,不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。涉及醫(yī)療費用等中間性保險不適用于此規(guī)定。”

摘要:我國《保險法》將中間性保險界定為人身保險,認為被保險人可以從保險人和第三方手里獲得重復(fù)賠償;而保險實務(wù)界一般采用損失補償原則,排除了重復(fù)賠償?shù)目尚行?。這不僅引發(fā)了很多理賠爭議,同時也造成了保險法理解釋與應(yīng)用的沖突。本文擬對中間性保險的重復(fù)賠償問題做一個初步的探討,并針對現(xiàn)行《保險法》第六十八條的立法漏洞提出修改建議。

關(guān)鍵詞:中間性保險;重復(fù)賠償;損失補償