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全民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)研究

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全民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)研究

編者按:本論文主要從“全民醫(yī)保”目標(biāo)提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題;“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo)的提出緩和了制度缺失帶來的不公平;“全民醫(yī)?!钡膬?nèi)涵需要新的公平理念等進(jìn)行講述,包括了醫(yī)療保障制度建立也呈現(xiàn)出“各自為戰(zhàn)”的局面,始終缺乏統(tǒng)一的價值目標(biāo)和文化基礎(chǔ)等,具體資料請見:

論文關(guān)鍵詞醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

論文摘要“全民醫(yī)保”目標(biāo)的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點,解決了我國醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問題,但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)保”目標(biāo)下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中,強調(diào)政府的基本責(zé)任,在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度,實現(xiàn)醫(yī)療保障體系的叮持續(xù)發(fā)展。。

公平始終是社會發(fā)展中的熱點話題,作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度,公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國醫(yī)療保障體系長期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu),卻與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。2007年7月,國務(wù)院在北京召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議,總理指出:“目前中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展,財政收入增加較快,建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度條件基本具備,時機已經(jīng)成熟。”這標(biāo)志著我國政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口,開始“全民醫(yī)?!钡慕ㄔO(shè)進(jìn)程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴展到全民覆蓋,同時也必然引出一個現(xiàn)實性與理論性并俱的問題,即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革,如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵砭舛喾N制度并存帶來的各種差異。

1“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo)提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題

長期以來,對于我國醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳,該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足,大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外,暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告顯示,城鄉(xiāng)共有30%貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷,與此相呼應(yīng)的是,79.1%的農(nóng)村被調(diào)查居民沒有任何醫(yī)療保障,44.8%的城市被調(diào)查者沒有任何醫(yī)療保險,缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重。

我國的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來的,是一個受益人群由少到多的過程。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起步最早,從1994年的兩江試點至2006年底,該制度覆蓋人群達(dá)到近1.6億,但是鑒于該制度目標(biāo)人群的局限性,城鎮(zhèn)大量無固定工作單位的非從業(yè)人員沒有被納入到制度中來,其中包括大量的老人、兒童、失業(yè)人員等弱勢人群。雖然不少城市的政策文件中規(guī)定靈活就業(yè)人員也可以自行參加該制度,但是缺乏單位參與籌資這一關(guān)鍵環(huán)節(jié),加上“醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險必須同時加入”的限制,使得這些弱勢人群憑借自己的能力想邁進(jìn)制度的大門,顯得格外困難。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相比,2003年開始試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在政府的大力支持下,呈現(xiàn)出較快的發(fā)展速度,目前已經(jīng)進(jìn)入全面實施階段,截至2007年9月30日該制度已經(jīng)覆蓋了7.26億農(nóng)民。該制度的目標(biāo)人群較為明確,旨在覆蓋所有的農(nóng)村居民,然而在農(nóng)村大量剩余勞動力轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)的社會環(huán)境之下,原本應(yīng)該被新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋的部分目標(biāo)人群成為了新的制度外人群,出現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的真空地帶。

2“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo)的提出緩和了制度缺失帶來的不公平

“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo)提出之際,正是我國新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時,2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心所公布的一份研究報告提出了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的這個結(jié)論性意見j。正是這份報告的公布,引發(fā)了國內(nèi)外學(xué)者對于衛(wèi)生體制改革的激烈討論。我國衛(wèi)生體制改革走到了新的轉(zhuǎn)折點,眾多的醫(yī)改思路也在此之際頻頻提出,其中建立“全民醫(yī)?!钡暮袈曋饾u成為主流聲音。

“全民醫(yī)保”目標(biāo)的提出,是對醫(yī)療保障制度長期缺失作出的呼應(yīng)。在該目標(biāo)之下,2007年7月10日《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》正式出臺,此后79個城市陸續(xù)開始了試點。這項制度旨在覆蓋2億多城鎮(zhèn)非就業(yè)居民,成為彌補我國醫(yī)療保障體系中一個大缺口的重要制度。

十七大報告中明確提出要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系,保障人民基本生活。全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。可見,在黨的綱領(lǐng)性文件中,已經(jīng)確立了城鄉(xiāng)這三種制度作為我國的主體醫(yī)療保障制度的地位,三種制度同步發(fā)展,將成為我國實現(xiàn)“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo)的具體路徑。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點,標(biāo)志著我國已經(jīng)在醫(yī)療保障制度安排中消除了由于制度缺失帶來的不公平,如果不考慮人口的流動和制度操作中的可及性問題,每個人都可以根據(jù)自身的戶籍狀況或從業(yè)狀況,與某種醫(yī)療保障制度建立起對應(yīng)的聯(lián)系。

3“全民醫(yī)保”的內(nèi)涵需要新的公平理念

什么是“全民醫(yī)?!?,從嚴(yán)格意義上來講,這更像是一個新聞詞匯而不是學(xué)術(shù)用語。從最早作為一種改革呼聲,到現(xiàn)在引發(fā)的如火如荼的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作,“全民醫(yī)?!被旧媳焕斫鉃椤叭w國民都享有醫(yī)療保險制度”,甚至有人將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的建立直接等同于“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo)的實現(xiàn)。用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險填補長期以來的制度空白固然是保證人人獲得醫(yī)療保障的必要途徑,但卻并不是最終目標(biāo)。事實上,“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo)有著更為豐富的制度內(nèi)涵,并不能將其簡單理解為醫(yī)療保障體系中新增了一項保險制度,而應(yīng)當(dāng)將其視為實現(xiàn)公共服務(wù)均等化的必然過程,其核心內(nèi)容至少有兩點,一是全面覆蓋;二是同一受益標(biāo)準(zhǔn)J。從這個意義上理解,每個人都享有醫(yī)療保障制度,這只是“全民醫(yī)保”第一階段的目標(biāo),也是我國當(dāng)前正在努力完成的工作;在每個人都獲得醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上,保證人們能夠平等地從制度中受益,這應(yīng)當(dāng)成為“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo)下隱含的更高層次的要求。

雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度剛剛開始試點,效果的顯現(xiàn)仍需時日,但是從制度的設(shè)計來看三種醫(yī)療保障制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度)之間有著相當(dāng)程度的差異。以鄭州市為例,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費比例是繳費基數(shù)的10%,2006年鄭州市在崗職工年平均工資為18861元,平均每位參保職工每年繳納醫(yī)療保險費用約1886元,2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元,而鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)則為每人每年9O元或330元,其間差異,可見一斑。在醫(yī)療保險中,籌資的差異必然會帶來保障水平上的差異,如浙江省勞動保障部門公布的數(shù)據(jù)顯示,浙江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷率大體為25%,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷率大體為75%,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷率平均在40%左右。

面對我國實現(xiàn)“全民醫(yī)?!钡谋厝悔厔莺投喾N制度之間存在差異的客觀現(xiàn)實,有必要反思我國醫(yī)療保障制度的基本指導(dǎo)理念。和西方福利國家建立的醫(yī)療保障制度不同,我國選擇了利用多種不同的醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)“全民醫(yī)?!钡哪繕?biāo),如何均衡各種制度之間的差異,在允許制度差異存在的情況下體現(xiàn)公平理念,是引人思考的一個深刻議題。

在改革的初期,我國并沒有形成以全民為視角的改革思路,醫(yī)療保障制度建立也呈現(xiàn)出“各自為戰(zhàn)”的局面,始終缺乏統(tǒng)一的價值目標(biāo)和文化基礎(chǔ),社會各界人士對醫(yī)療保障制度框架設(shè)計與政策目標(biāo)缺乏社會共識,改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是衛(wèi)生改革面臨的最大問題J。這和最初城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的背景不無關(guān)系,作為我國醫(yī)療保障制度改革的先行軍,該制度當(dāng)初是為了適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制改革而被動發(fā)起的一項配套改革,并不能算是獨立的社會保障制度變革。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》指出:“改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制,根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力,建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度?!睆倪@個界定中不難看出,當(dāng)初對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定位的局限,使得醫(yī)療保險制度建設(shè)本身成為醫(yī)療保險的目的,顛倒了醫(yī)療保險制度建設(shè)的手段與目的之間的關(guān)系。受到制度視角的局限,在對醫(yī)療保障制度公平問題的研究與思考中,人們往往選擇某一種制度,用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保險研究的思路來分析該政策微觀運行效果,此時的醫(yī)療保障制度被簡單等同于醫(yī)療保險政策,醫(yī)療保障的公平問題被簡化為醫(yī)療保險政策運行的公平問題,因此過度強化了醫(yī)療保障制度的衛(wèi)生籌資功能,而淡化了其社會保障本質(zhì),公平問題的視角顯得微觀有余而宏觀不足。

“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo)的提出,意味著將如何保障全體國民的醫(yī)療福利納入到統(tǒng)一的政策視野,因而需要與之相適應(yīng)的公平理念用于制度體系的構(gòu)建。

4“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo)下的底線公平理念

在“全民醫(yī)保”的目標(biāo)之中,一種新的公平理念~底線公平理念值得關(guān)注。社會保障的語境中,“底線”是指全社會除去個人之間的差異之外的一條基準(zhǔn)線,這條線以下的部分是每一個公民的生活和發(fā)展中共同具有的部分,也是起碼必備的部分,是基本權(quán)利必不可少的部分。每位公民在這條底線面前所具有的權(quán)利的一致性,就是“底線公平”一。如果將其映射到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,底線可以被理解為人們的基本醫(yī)療保障需求,正如我國目前建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,都是一種強調(diào)“基本”的醫(yī)療保障制度,承諾對人們普遍的基本醫(yī)療需求進(jìn)行保障。

值得一提的是,盡管“底線”與“基本”之間可以進(jìn)行相當(dāng)程度的對應(yīng),但是底線并不能簡單理解為“最低層次”。在醫(yī)療保障制度的語境中,“底線”更應(yīng)該是就政府和社會必須保障的、必須承擔(dān)的責(zé)任的意義而言的,它是責(zé)任的“底線”,需要政府在其中承擔(dān)基本責(zé)任。因此,在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中,各級政府都清晰地表達(dá)出了籌資的責(zé)任:即對這兩種制度之下的每位參保人員,政府都給與基準(zhǔn)水平上的補貼,而在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中,那些更為弱勢的人群(如兒童、老人、殘疾人等)可以在基準(zhǔn)水平之上得到更多的政府補貼。

底線公平理念將差異與均等、公平與效率這些辯證關(guān)系有機地結(jié)合起來。該理念并不片面強調(diào)毫無差異的人人均等,而是在承認(rèn)絕對差異存在的前提下,追求基準(zhǔn)水平上的公平。以公平為根本出發(fā)點與最終落腳點,但是又通過提出“底線”概念來限定公平的程度,它不僅僅是一個公平的理論,更應(yīng)當(dāng)被視為一種制度理論和政策理論j。在醫(yī)療保障制度建設(shè)中引入底線公平理念,意在于通過對醫(yī)療保障的責(zé)任進(jìn)行層次上的劃分,進(jìn)而在保障的水平和內(nèi)容上體現(xiàn)出“有差異性的公平”,為多種制度并存產(chǎn)生的客觀差異尋找一個合理的邊界。

底線公平理念有著制度建設(shè)中的現(xiàn)實性與前瞻性雙重意義。在當(dāng)前不公平指向頗多的醫(yī)療保障體系內(nèi),引入底線公平理念,有助于均衡多種制度之間的過大差異,避免造成制度性不公平,有助于實現(xiàn)真正意義上的“全民醫(yī)?!蹦繕?biāo),此為底線公平理念的現(xiàn)實指導(dǎo)意義;從醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展角度考慮,底線公平理念實質(zhì)上是界定了有限的政府責(zé)任,對底線之下的保障政府責(zé)無旁貸,而超出底線的保障則由國家、社會、個人共同承擔(dān)。由此在剛性極強的保障制度中增加了以底線公平理念為基礎(chǔ)的柔性調(diào)節(jié)機制,提高了保障制度的可持續(xù)性,避免單方面過度強調(diào)政府的無限責(zé)任而導(dǎo)致福利危機局面,使得醫(yī)療保障制度在維護(hù)底線公平的基礎(chǔ)上可以持續(xù)健康發(fā)展。

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