公共衛(wèi)生倫理學(xué)內(nèi)容研究及倫理思考

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〔摘要〕通過概述公共衛(wèi)生倫理學(xué)的興起，論述了公共衛(wèi)生倫理學(xué)的研究內(nèi)容及相關(guān)倫理問題，即疾病防治中的倫理問題，以群體為單位的倫理問題，公共衛(wèi)生政策制定中的倫理問題，生物科學(xué)影響下的倫理問題，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查問題。并分析了公共衛(wèi)生倫理學(xué)的思考方式，即適度多元化，避免主義化及外在關(guān)系中的思考方式，最后指出了公共衛(wèi)生倫理學(xué)未來的發(fā)展?fàn)顩r。

〔關(guān)鍵詞〕公共衛(wèi)生倫理學(xué);公共衛(wèi)生;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);倫理思考

1公共衛(wèi)生倫理學(xué)的興起

1．1公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生倫理學(xué)

公共衛(wèi)生就是我們作為一個(gè)社會(huì)，為保障人人健康的各種條件所采取的集體行動(dòng)［1］。這是1988年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(InstituteofMedicine)關(guān)于公共衛(wèi)生的里程碑式的定義。公共衛(wèi)生，是指組織社會(huì)共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)人民身體健康的目的［2］。這是中國(guó)首次提出的公共衛(wèi)生定義，論及首次，僅僅因?yàn)橹袊?guó)對(duì)公共衛(wèi)生基本概念的探索和研究較少，但實(shí)際上，公共衛(wèi)生的實(shí)踐確是極其豐富的［3］。長(zhǎng)期以來，公共衛(wèi)生對(duì)流行病學(xué)、傳染病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、政策法規(guī)方面的研究較多，而公共衛(wèi)生倫理問題的研究還處于開墾階段。公共衛(wèi)生倫理學(xué)是探討與促進(jìn)群體健康、預(yù)防疾病和傷害行動(dòng)相關(guān)的規(guī)范，主要關(guān)注群體層次的倫理學(xué)問題，特別是政府、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其成員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其成員、公民的義務(wù)和責(zé)任等問題。它一方面用于指導(dǎo)培養(yǎng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的專業(yè)精神，以維護(hù)公眾的信任;另一方面，闡明指導(dǎo)公共衛(wèi)生政策與措施的倫理價(jià)值，以促進(jìn)人群健康和社會(huì)公正［4］。簡(jiǎn)而言之，公共衛(wèi)生倫理學(xué)是一門旨在探究與公共衛(wèi)生行動(dòng)有關(guān)的行為規(guī)范的倫理學(xué)科［5］。

1．2公共衛(wèi)生倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

公共衛(wèi)生問題是醫(yī)學(xué)非常重要的一個(gè)組成部分，公共衛(wèi)生的倫理問題也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須重視的問題。但是，公共衛(wèi)生倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究?jī)?nèi)容側(cè)重面不同，因此，應(yīng)建立不同的倫理框架。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以醫(yī)患關(guān)系為中心，以個(gè)體的生命健康為主題，重視對(duì)個(gè)體權(quán)利的保護(hù)。20世紀(jì)60年代，人體試驗(yàn)、器官移植、生殖技術(shù)、生態(tài)污染這些倫理問題擴(kuò)展了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究范疇，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)入生命倫理學(xué)階段。生命倫理學(xué)仍然以個(gè)體權(quán)利為中心，強(qiáng)調(diào)病患個(gè)人的理性自主。1989年美國(guó)著名生命倫理學(xué)家比徹姆和丘卓斯合著《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》一書，提出自主原則、不傷害原則、行善原則、公正原則，成為指導(dǎo)醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐的基本的四原則。傳統(tǒng)公共衛(wèi)生以流行病、傳染病的防治為重點(diǎn)，現(xiàn)代公共衛(wèi)生除了應(yīng)對(duì)突發(fā)的公共衛(wèi)生事件外，越來越關(guān)注社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)因素影響下的健康問題，以及生命科學(xué)技術(shù)發(fā)展下的社會(huì)政策和法規(guī)問題。公共衛(wèi)生倫理學(xué)側(cè)重的是群體健康和社會(huì)的整體價(jià)值。新世紀(jì)以來，越來越多的生命倫理學(xué)家認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則已經(jīng)不能完全適用于解決公共衛(wèi)生領(lǐng)域的倫理學(xué)問題，開始探索公共衛(wèi)生倫理學(xué)的倫理框架。西方較早的學(xué)者有NancyKass［6］和Upshur［7］以及2003年國(guó)內(nèi)《公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的倫理學(xué)》一文［8］，試圖探索公共衛(wèi)生倫理學(xué)的適用原則和倫理框架。2002年美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)關(guān)于“公共衛(wèi)生的倫理實(shí)踐原則”中，提出12條應(yīng)該性原則(PublicHealthShould)，內(nèi)容涉及疾病預(yù)防、個(gè)人權(quán)利、社區(qū)健康、尊重個(gè)人和社區(qū)文化、保護(hù)環(huán)境及公眾信任等［9］。在《試論公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本原則》一文中［10］，提出公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本原則應(yīng)該是:效用原則、公正原則、尊重原則、互助原則和相稱性原則。

2公共衛(wèi)生倫理學(xué)的思考方式

2．1適度多元化，避免主義化

功效、自由和平等，這些是公共衛(wèi)生領(lǐng)域中最基本的、合理的、獨(dú)立的倫理價(jià)值觀，當(dāng)這些倫理價(jià)值發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)該制約平衡，任何一個(gè)都不是絕對(duì)優(yōu)先的。重要的是，如何做到制約平衡?當(dāng)功效與自由發(fā)生沖突時(shí)，要考慮當(dāng)前獲得的功效是否值得犧牲相當(dāng)多的個(gè)人自由。通常，人們會(huì)選擇最低程度地限制個(gè)人自由以取得最大社會(huì)功效。功效主義、自由主義或平等主義任何一個(gè)主義都不適合解決公共衛(wèi)生的倫理問題。公共衛(wèi)生倫理學(xué)的相稱性原則就是基于這種思考。當(dāng)人們比較功效、自由和平等哪個(gè)更優(yōu)先時(shí)，不能固定化，而是要結(jié)合具體的情境，包括醫(yī)療資源供給、疾病性質(zhì)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、公眾信任度等。當(dāng)然，功效、自由和平等并不是所有情境下都發(fā)生沖突，三者可以同時(shí)取得。

2．2處在關(guān)系中的思考方式

處在關(guān)系中的思考方式［11］認(rèn)為公共衛(wèi)生的倫理問題應(yīng)該基于關(guān)系中的自主、關(guān)系下的社會(huì)正義和關(guān)系中的社會(huì)團(tuán)結(jié)。公共衛(wèi)生的實(shí)踐需要一種社會(huì)團(tuán)結(jié)和互相信任的氛圍，特別是得到處于社會(huì)不利地位的人們的信任和支持。女性主義和社群主義視角將對(duì)個(gè)人權(quán)利的重視轉(zhuǎn)移到關(guān)系中來，公共衛(wèi)生倫理也需引入這種關(guān)系的視角。關(guān)系中的個(gè)人自主。即使我們談?wù)撟鹬貍€(gè)人自主權(quán)，這種自主權(quán)也不是絕對(duì)的。個(gè)人總是存在于歷史的、社會(huì)的、政治的背景中，只有和其他個(gè)人產(chǎn)生互動(dòng)和關(guān)系才能突出個(gè)體的身份和權(quán)利。個(gè)體的健康狀態(tài)也不可避免地受到特定歷史、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的影響，即便與生物遺傳因素相關(guān)，也存在于家族譜系的關(guān)系之中。關(guān)系中的個(gè)人是社會(huì)結(jié)構(gòu)中的個(gè)人，不可能完全平等。建立在關(guān)系中的社會(huì)正義。不同于羅爾斯《正義論》中提出的分配正義，IrisMarionYoung1990年在《正義與不同的政策》書中提出基于社會(huì)結(jié)構(gòu)的社會(huì)正義，即存在五種不公正的社會(huì)壓迫形式:剝削(Ex-ploitation)、邊緣化(Marginalization)、無權(quán)力(Powerless-ness)、文化帝國(guó)主義(Cultureimperialism)和暴力(Vio-lence)［12］。這種社會(huì)正義是一種對(duì)人們處于社會(huì)結(jié)構(gòu)中的關(guān)系式的理解。人們要盡量去糾正不同關(guān)系組群之間的不公正，而不是強(qiáng)化這種不公正。Powers和Fa-den2008年在《社會(huì)正義:公共衛(wèi)生和健康政策的道德基礎(chǔ)》一書中［13］，提出社會(huì)正義是公共衛(wèi)生最基本的道德辯護(hù)，與Young的關(guān)系組群不同，他們認(rèn)為社會(huì)正義基于可以衡量人類幸福的六個(gè)維度:健康、個(gè)人安全、理性、尊重、依戀和自主。這幾種不同維度是互相滲透和互相影響的。關(guān)系視野下的公共衛(wèi)生倫理學(xué)應(yīng)該特別重視識(shí)別和揭示復(fù)雜人際網(wǎng)中處于特權(quán)和處于不利的群體。關(guān)系中的社會(huì)團(tuán)結(jié)。一些生命倫理學(xué)家提出團(tuán)結(jié)也是公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本價(jià)值觀。一個(gè)社會(huì)的法律、機(jī)構(gòu)和習(xí)俗就代表著這個(gè)社會(huì)的行動(dòng)方式，就像個(gè)人行為表達(dá)出個(gè)人動(dòng)機(jī)一樣，社會(huì)的行動(dòng)也表達(dá)出社會(huì)群體的信念［14］。社會(huì)團(tuán)結(jié)強(qiáng)調(diào)的是一種利他性和互惠關(guān)系，關(guān)系中處于不利地位的群體尤其能從同情和移情的互助中受益。公共衛(wèi)生中，通常處于社會(huì)地位最低和最沒有權(quán)勢(shì)的群體的健康風(fēng)險(xiǎn)越大，我們應(yīng)該更多考慮這些群體。生存、安全是整個(gè)人類的共同利益，我們不能把不利的群體或社會(huì)當(dāng)作他們，有優(yōu)勢(shì)的群體或社會(huì)當(dāng)作我們，不管我們還是他們，在公共衛(wèi)生倫理中，健康和幸福永遠(yuǎn)是人類共同的利益追求。

3公共衛(wèi)生倫理學(xué)研究?jī)?nèi)容及相關(guān)倫理問題

3．1疾病防治中的倫理問題

3．1．1傳染性疾病防治與相關(guān)倫理問題。

公共衛(wèi)生一直關(guān)注傳染性疾病、流行性疾病和危機(jī)事件。人類歷史上曾數(shù)次爆發(fā)過大規(guī)模的天花、鼠疫等烈性傳染性疾病，數(shù)以萬計(jì)的人在瘟疫中喪生。雖然這些疾病有的已經(jīng)滅絕，有的只是小規(guī)模再發(fā)，但新的傳染性疾病仍時(shí)有發(fā)生。在面對(duì)傳染性疾病時(shí)，公共衛(wèi)生的倫理問題主要體現(xiàn)在以下沖突，即監(jiān)管與隱私權(quán)的沖突;強(qiáng)制疫苗、測(cè)試和治療與是否對(duì)醫(yī)學(xué)干預(yù)的知情同意權(quán)的沖突;強(qiáng)制社會(huì)隔離的措施與個(gè)人自由權(quán)利的沖突;政府對(duì)公眾的義務(wù)、管理能力與信息透明性的社會(huì)不安定之間的沖突。

3．1．2非傳染性疾病防治與相關(guān)倫理問題。

近幾十年，心臟病、癌癥、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等非傳染性疾病(NCDs)的致死率已占到全世界死亡率的63%。聯(lián)合國(guó)2011年在紐約召開關(guān)于非傳染性疾病預(yù)防與控制大會(huì)，這是繼AIDS以后聯(lián)合國(guó)大會(huì)第二次召開健康疾病相關(guān)議題的會(huì)議，敦促世界各國(guó)做好NCDs的防治工作［15］。除以上NCDs外，美國(guó)特別關(guān)注肥胖和超重，以及相關(guān)的飲食習(xí)慣、生態(tài)問題［16］。非傳染性疾病主要與生活方式、行為方式、環(huán)境因素相關(guān)，它主要的倫理問題涉及個(gè)體健康和行為對(duì)他人、社會(huì)的責(zé)任、政府的責(zé)任與個(gè)人自由、社會(huì)公正。

3．2以群體為單位的倫理問題

3．2．1弱勢(shì)人群、重點(diǎn)人群的倫理問題。

社會(huì)弱勢(shì)群體是由于自身原因或社會(huì)原因造成的出現(xiàn)生活障礙的人群，比如年老體弱者、殘疾人、貧困人口等。重點(diǎn)人群主要指兒童和孕產(chǎn)婦。在《兒童健康，公共衛(wèi)生》這篇文章中［17］，作者認(rèn)為兒童應(yīng)該受到有益的干預(yù)措施以保護(hù)健康，這些措施包括常規(guī)疫苗、新生兒篩查、營(yíng)養(yǎng)攝入和早期疾病的預(yù)防。孕產(chǎn)婦需開展孕期保健服務(wù)和產(chǎn)后訪視。這些群體涉及到的倫理問題主要有政府責(zé)任與義務(wù)、國(guó)家父權(quán)干涉與家長(zhǎng)自由、衛(wèi)生公平與效率、衛(wèi)生資源合理分配。

3．2．2特殊人群倫理問題。

這部分群體包括女同性戀、男同性戀、變性人、雙性人(LGBT)，他們因?yàn)椴煌姆N族、年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位屬于不同的個(gè)體，只是因?yàn)榕c性相關(guān)的特殊性集合在一起。實(shí)際上，LGBT每一個(gè)字母都代表不同的群體，他們有各自的健康倫理問題。社會(huì)受二元論思想影響，男女兩性以及兩性結(jié)合的思想根深蒂固，LGBT因?yàn)閯?dòng)搖了社會(huì)主流思想而處于非主流地位，很多人根本不愿公開自己的身份，無法享受一般公民基本的權(quán)利。LGBT的倫理問題主要有社會(huì)公正、尊重與寬容、隱私保護(hù)、AIDS倫理［18］。

3．2．3醫(yī)務(wù)人員面向社會(huì)服務(wù)的倫理問題。

醫(yī)務(wù)人員肩負(fù)對(duì)病人和對(duì)社會(huì)的雙重義務(wù)。在對(duì)社會(huì)的義務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員主要承擔(dān)面向社會(huì)預(yù)防保健的責(zé)任、提高生命質(zhì)量的責(zé)任、參加搶險(xiǎn)救災(zāi)的責(zé)任、發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)的責(zé)任。預(yù)防保健指向公眾進(jìn)行健康教育宣傳，提高公民的健康素養(yǎng)的基本知識(shí)與技能。搶險(xiǎn)救災(zāi)是指在發(fā)生突發(fā)公共事件時(shí)，及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，提供健康服務(wù)。發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)指不斷鉆研醫(yī)學(xué)知識(shí)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員提供公共健康服務(wù)時(shí)主要的倫理問題有醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)、疫病流行時(shí)的資源分配、政府的職能、國(guó)際組織的作用。

3．3公共衛(wèi)生政策制定中的倫理問題

公共衛(wèi)生政策制定需要對(duì)其目標(biāo)設(shè)定和價(jià)值取向進(jìn)行深入反思。公共衛(wèi)生政策制定一定要兼顧效益與公平。公共衛(wèi)生政策要提高政府的公共醫(yī)療服務(wù)水平，使人人都享有基本醫(yī)療保健，最重要的是集中公共資源提供真正的公共產(chǎn)品，比如公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障，有責(zé)任采取有效措施不斷改善公共衛(wèi)生等措施在內(nèi)的預(yù)防疾病的條件，建立基本醫(yī)療保障制度，以解決弱勢(shì)群體看病難的問題［19］。

3．4生物科學(xué)影響下的倫理問題

生物科學(xué)的發(fā)展也帶給公共衛(wèi)生新的倫理問題。比如，器官移植發(fā)展及相關(guān)的政策法規(guī)不僅會(huì)影響臨床治療，也會(huì)對(duì)整個(gè)社會(huì)產(chǎn)生影響。人類基因組計(jì)劃(HGP)、生物銀行(Biobank)也是醫(yī)學(xué)倫理與公共衛(wèi)生倫理共同關(guān)注的問題。HGP由美國(guó)科學(xué)家1985年提出，1990年正式啟動(dòng)，2005年完成，是人類為探索自身奧秘邁出的重要一步。然而，一方面HGP企求更深層次地認(rèn)識(shí)人體，通過基因診斷和基因治療戰(zhàn)勝疾病和促進(jìn)健康;另一方面卻引起隱私權(quán)、人類尊嚴(yán)的褻瀆、基因歧視等倫理問題。近幾年來，生物銀行獲得了公眾的廣泛支持，但也帶來倫理的、法律的和社會(huì)的(ELSI)各種問題，包括社會(huì)公正、個(gè)人自主知情同意、基因咨詢和意外發(fā)現(xiàn)(IFs)的處理［20］。

3．5涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查問題

為了維護(hù)人的尊嚴(yán)，保護(hù)人的生命和健康，一切涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用，都必須經(jīng)過倫理審查委員會(huì)(IRB)的審查。涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究最核心的倫理問題是受試者的知情同意。受試者招募可能是弱勢(shì)群體，有些研究是針對(duì)某特定人群和社區(qū)的健康需求，所有人體試驗(yàn)的研究目的最終是為了促進(jìn)整個(gè)人類的健康，這些都與公共衛(wèi)生倫理密切相關(guān)。涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的倫理問題主要有個(gè)人或社區(qū)知情同意、風(fēng)險(xiǎn)利益的公平分配、利益沖突、國(guó)際合作的倫理審查。

4公共衛(wèi)生倫理學(xué)的未來發(fā)展

公共衛(wèi)生倫理學(xué)的歷史只有短短十幾年，是一個(gè)全新的待開墾領(lǐng)域，其定義、邊界、研究方法、倫理原則都沒有得到確認(rèn)。國(guó)內(nèi)外對(duì)公共衛(wèi)生倫理的研究越來越重視。第八屆世界生命倫理學(xué)大會(huì)上將公共衛(wèi)生倫理作為主題討論，其學(xué)術(shù)內(nèi)容非常豐富，未來的發(fā)展面臨更多的問題［21］。公共衛(wèi)生倫理學(xué)需與生命倫理學(xué)互為補(bǔ)充。醫(yī)學(xué)的影響因素主要來自醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和社會(huì)因素，但生命倫理學(xué)更多受到醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的影響，而公共衛(wèi)生倫理學(xué)更多受到社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)因素的影響。公共衛(wèi)生倫理學(xué)的研究需結(jié)合利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，比如基因篩查會(huì)帶來社會(huì)公共效益。公共衛(wèi)生倫理學(xué)需增強(qiáng)實(shí)證性研究。公共衛(wèi)生問題的復(fù)雜性需要足夠的實(shí)證性研究作為基礎(chǔ)。當(dāng)我們?cè)诟鞣N倫理價(jià)值之間進(jìn)行衡量，當(dāng)我們?cè)谛l(wèi)生實(shí)踐方案之間進(jìn)行選擇時(shí)，需要實(shí)證研究的材料支持。公共衛(wèi)生倫理學(xué)需要多學(xué)科交叉研究。公共衛(wèi)生倫理學(xué)的參與者眾多，除醫(yī)務(wù)專業(yè)人員，還有流行病學(xué)家、政策制定者、倫理學(xué)家、健康咨詢?nèi)耸康?，需要多學(xué)科的交叉合作。公共衛(wèi)生倫理學(xué)的國(guó)際化合作趨勢(shì)。有人曾將公共衛(wèi)生定義為“公共衛(wèi)生是將地區(qū)的、國(guó)家的、國(guó)際的資源動(dòng)員起來，承諾為人們帶來健康的生活［22］?！惫残l(wèi)生需要來自個(gè)人、社區(qū)、社會(huì)和國(guó)際之間的合作。

作者：魯琳 胡曉燕 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)社科部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室