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案例教學(xué)法在藥物治療教學(xué)中應(yīng)用

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案例教學(xué)法在藥物治療教學(xué)中應(yīng)用

摘要探討案例教學(xué)法在腎移植患者藥物治療教學(xué)中應(yīng)用。案例教學(xué)法改變原有的教學(xué)模式,引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí),有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)和解決問題的能力,從而提高教學(xué)質(zhì)量。本文對1例腎移植術(shù)后發(fā)生小腸水腫的案例進行案例教學(xué),實施步驟是首先講授式教學(xué),學(xué)習(xí)理論知識,然后發(fā)放案例資料并提出具體臨床問題。在學(xué)生系統(tǒng)查詢后組織學(xué)生充分討論,最后教師進行課堂總結(jié)。其中,案例的選擇是教學(xué)案例法成功的前提和基礎(chǔ),組織學(xué)生討論是案例教學(xué)法的主要授課形式。案例教學(xué)法以臨床具體案例出發(fā),通過理論知識授課、課前準備、課中討論、課后總結(jié)的案例教學(xué)方式,使得學(xué)生對于免疫抑制劑的臨床應(yīng)用有了更深刻的理解,增加了臨床知識的生動有趣性,提高了學(xué)習(xí)的積極性和主動性。

關(guān)鍵詞案例教學(xué)法;臨床藥學(xué);腎移植術(shù)后;免疫治療方案

案例教學(xué)法(case-basedlearning,CBL)是以案例指導(dǎo)學(xué)生查詢有關(guān)資料、獨立思考或集體協(xié)作,組織學(xué)生對事件、情境的構(gòu)成進行積極主動的探究活動的一種教學(xué)模式[1],對于提高教學(xué)效果有著顯著效果[2]。案例教學(xué)法的核心在于教師圍繞教學(xué)的重點內(nèi)容選取密切相關(guān)的案例,結(jié)合案例提出問題,引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí),并培養(yǎng)科學(xué)研究的思維方式[3]。臨床藥學(xué)是一門將藥學(xué)與臨床相結(jié)合,研究與實踐藥物治療,提高藥物治療水平的綜合性學(xué)科[4]。因此,將案例教學(xué)法融入到臨床藥學(xué)學(xué)生的教學(xué)中,可以使學(xué)生更好的理解臨床用藥的問題,更直觀的感受到合理用藥的意義。和其他疾病相比,腎移植患者的藥物相對復(fù)雜,用藥品種眾多、免疫抑制劑治療窗窄、藥物相互作用較多,因此,對此類特殊人群藥物治療的授課采用案例教學(xué)法的形式,可以顯著提高教學(xué)效果。本文通過1例腎移植術(shù)后發(fā)生小腸水腫的案例,開展案例教學(xué)實踐。

1案例教學(xué)法實踐

1.1理論授課

案例教學(xué)開始前,教師向?qū)W生進行2課時的理論授課,教導(dǎo)學(xué)生閱讀學(xué)習(xí)腎移植術(shù)后藥物治療的相關(guān)教材及診療指南(《腎移植臨床用藥》[5]、《器官移植免疫抑制劑臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范(2019)》[6]、《KDIGOclinicalpracticeguidelineforthecareofkidneytransplantrecipients》[7])。了解腎移植的適應(yīng)癥,掌握腎移植術(shù)后的免疫抑制治療方案,各類免疫抑制劑的用法、注意事項及血藥濃度監(jiān)測,腎移植術(shù)后受者的患者教育等。腎移植是終末期慢性腎衰竭患者最理想的腎臟替代療法[8]。然而,移植術(shù)后患者在服用大量免疫抑制劑的同時,需要服用其他多種藥物,治療藥物趨于復(fù)雜。因此,此類患者是臨床藥師工作的關(guān)注重點人群。

1.2案例發(fā)放

案例教學(xué)課前兩周發(fā)放案例資料,資料包括患者詳細的全部病史資料,并根據(jù)此資料提出具體的臨床問題。具體案例如下:患者女性,因“蛋白尿1年,惡心、乏力8個月”于2017年11月28日入院。2017年11月29日患者進行同種腎移植手術(shù)。手術(shù)后第2天,患者出現(xiàn)胃部不適,懷疑為甲強龍胃腸道不良反應(yīng),將甲強龍沖擊500mg改為250mg,并給予對癥治療。CT結(jié)果顯示腸壁大面積增厚,腸梗阻不排除。術(shù)后第六日,患者出現(xiàn)腹部疼痛,伴有惡心、嘔吐和腹瀉癥狀。急行開腹探查術(shù),顯示距Trietz韌帶50cm處有近120cm的小腸水腫。將西羅莫司改為麥考酚鈉腸溶片360mg每日二次治療?;颊叩陌Y狀在停藥后48小時緩解,術(shù)后第11天,CT結(jié)果顯示小腸水腫及腹水消失。術(shù)后13天,患者開始進流食,此時免疫方案為他克莫司2.5mg每日二次(谷濃度8.9ng/mL),麥考酚鈉腸溶片360mg每日二次,潑尼松10mg。術(shù)后15天,患者他克莫司濃度降為5.4ng/mL,增加他克莫司劑量為早2.5mg,晚3mg。術(shù)后17天,患者他克莫司濃度進一步下降為4.3ng/mL,繼續(xù)增加他克莫司劑量。囑患者將喝雞湯時間與服藥時間充分分開。術(shù)后第19天,患者他克莫司谷濃度變?yōu)?3.4ng/mL,將他克莫司劑量改為早2.5mg,晚3mg。術(shù)后21天,患者他克莫司濃度為10.3ng/mL,隨后穩(wěn)定在10ng/mL左右。術(shù)后25天,患者出院。針對此病例,具體的臨床問題包括:⑴免疫制劑的常見及罕見不良反應(yīng);⑵引起神經(jīng)性水腫的常見藥物;⑶此患者神經(jīng)性水腫的可疑藥物;⑷藥物導(dǎo)致神經(jīng)性水腫的治療方法;⑸免疫抑制劑的相互作用機制;⑹免疫抑制劑發(fā)生相互作用的常見藥物。在此過程中應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生結(jié)合案例獨立查詢文獻的能力,給予學(xué)生獨立思考的空間。

1.3課堂討論

組織學(xué)生討論是案例教學(xué)法的主要授課形式,學(xué)生對案例的系統(tǒng)查詢和充分探討,是學(xué)生理解知識點的重要步驟。首先老師介紹案例,接下來按照小組形式對課前提出的具體臨床問題進行匯報討論。教師應(yīng)引導(dǎo)和把握問題,控制討論進度,但對于討論結(jié)果不進行任何評論。遇到同一問題,不同觀點時,應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生積極討論,各抒己見,營造良好的課堂討論氛圍。在案例討論過程中,應(yīng)保障學(xué)生的參與程度與參與質(zhì)量,充分調(diào)動學(xué)生的討論熱情。啟發(fā)學(xué)生分析患者發(fā)生小腸水腫的可能原因,根據(jù)前期的文獻查詢,討論神經(jīng)性水腫的原因并最終總結(jié)臨床問題的答案。神經(jīng)性水腫是一種發(fā)生在皮膚和黏膜的自限性疾病。大多由食物或者藥物引起,有時可能沒有任何的誘因[9]。既往報道中,西羅莫司引起的神經(jīng)性水腫發(fā)生率為2.2-9.6%[10]。神經(jīng)性水腫的發(fā)生機制主要由組胺、緩激肽或其他原因引起[11]。研究發(fā)現(xiàn),西羅莫司可直接引起損傷,引起緩激肽介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張[12]。隨后引導(dǎo)學(xué)生對此不良反應(yīng)的診斷標準參照以下5個原則進行判斷:⑴用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系?⑵該不良反應(yīng)是否符合該藥已知的ADR類型?⑶A不良反應(yīng)是否可用合并用藥的相互作用、患者病情進展、其他治療的影響來解釋?⑷停藥或減量后不良反應(yīng)是否消失或減輕?⑸再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)。不良反應(yīng)的評價結(jié)果分為6級:肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評價、無法評價。免疫抑制劑是治療窗非常窄的藥物,很多因素都會引起血藥濃度的波動,比如飲食、身體狀況、合并用藥等。當臨床出現(xiàn)血藥濃度不正常波動時,應(yīng)首先關(guān)注患者的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等因素,從而排除相關(guān)因素對于血藥濃度的影響。引導(dǎo)學(xué)生討論免疫抑制劑的相互作用,分析此患者血藥濃度波動的原因。他克莫司是大分子(相對分子量為822.03Da)的親脂性藥物,吸收不穩(wěn)定,口服生物利用度差異顯著(5%-67%)[13]。食物種類和進餐時間可影響他克莫司的生物利用度。與禁食相比,食物尤其是高脂飲食可使其生物利用度明顯降低。研究發(fā)現(xiàn),進餐1.5小時后服用他克莫司亦可使其吸收明顯降低[14]。通過此病例,形象的展示食物對他克莫司血藥濃度的影響,提醒學(xué)生在以后的臨床實踐中,應(yīng)提醒醫(yī)師關(guān)注食物對藥物的影響,并囑托患者平衡飲食,將高脂食物與他克莫司的間隔時間足夠長,從而減少食物對他克莫司濃度的影響。

1.4課堂總結(jié)

在學(xué)生的踴躍發(fā)言和積極討論后,教師結(jié)合臨床實際情況,對學(xué)生的發(fā)言進行評價,點評總結(jié)進行彌補性、提高性講解。在講解臨床用藥知識點后,再次請學(xué)生總結(jié)發(fā)言。分析在案例分析、系統(tǒng)文獻調(diào)研過程存在的不足,并總結(jié)此次案例教學(xué)的收獲。

2案例教學(xué)法的注意問題

2.1案例的選擇

案例的選擇是教學(xué)案例法成功

的前提和基礎(chǔ)。案例應(yīng)從臨床實際出發(fā),結(jié)合課堂的知識點,有選擇有目的的確定最終教學(xué)案例。案例的選擇應(yīng)具有代表性、生動性及目的性。有代表的案例可以和臨床實際工作相結(jié)合,反應(yīng)臨床工作的實際問題,生動的案例可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,有目的性的案例可以囊括課堂所要傳達的藥學(xué)知識點。案例的數(shù)量不要選擇過多,1~3個為宜,使學(xué)生可以更深入細致的分析學(xué)習(xí)案例,掌握相對應(yīng)的藥學(xué)知識點。

2.2師生角色和責(zé)任

傳統(tǒng)教學(xué)中,老師的角色定位于講解教材。而在案例教學(xué)法中教師的職責(zé)更多為指導(dǎo)者和推動者[15]。其責(zé)任包括:在授課前確認教學(xué)案例;在授課中引導(dǎo)并控制討論解決案例中的藥學(xué)問題;在授課后總結(jié)評價,啟智解惑。而學(xué)生的角色便由單純的聽課者和知識的接受者,變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)的知識探索者。其責(zé)任包括:在課前認真學(xué)習(xí)病例,系統(tǒng)查詢藥學(xué)知識點;在課中積極討論,踴躍發(fā)言,表達自己對于案例的理解和臨床問題的解決方案;在課后認真反思自己查詢中的不足,總結(jié)相關(guān)的藥學(xué)知識點。本案例教學(xué)法的教學(xué)要點包括掌握腎移植術(shù)后的常規(guī)免疫抑制方案、藥物不良反應(yīng)和相互作用。案例教學(xué)法實際上一種“主動學(xué)習(xí)”的教學(xué)模式[16]。腎移植受者需要長期服用免疫抑制劑,同時可能需要服用抗感染藥物、降壓藥物、降糖藥物等多種合并用藥,用藥非常復(fù)雜。對于這類復(fù)雜人群的教學(xué),應(yīng)在教學(xué)方式中不斷探索,通過案例資料查詢、充分課堂討論、課后總結(jié)等環(huán)節(jié),加強師生互動,將知識點貫穿在案例中,增加學(xué)生獲取知識的能力,調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,提高綜合素質(zhì)。

作者:楊輝 于曉佳 安卓玲 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部

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