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職業(yè)素質提升策略質性淺析

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職業(yè)素質提升策略質性淺析

摘要:目的通過對兩代村醫(yī)進行訪談,聚焦村醫(yī)職業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀,尋找職業(yè)素質提升的路徑。方法基于長沙4地村醫(yī)整體情況,采用滾雪球方式在兩代村醫(yī)中抽取16人進行半結構式訪談,利用NVivo軟件對訪談數(shù)據(jù)進行整理,分析村醫(yī)職業(yè)素質現(xiàn)狀及成因,提出提升鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)素質的策略。結果兩代村醫(yī)職業(yè)認同感存在不同程度的缺位,專業(yè)能力結構呈顯著性差異,信息素養(yǎng)水平有待提升,在溝通技巧方面需要相互學習。結論可通過加強理想信念教育、豐富學習培訓形式、提高信息素養(yǎng)、完善制度體系建設穩(wěn)住基層醫(yī)療隊伍,切實提升村醫(yī)職業(yè)素質及服務基層能力。

關鍵詞:鄉(xiāng)村醫(yī)生;職業(yè)素質;職業(yè)能力

20世紀50年代以來,為提升農村醫(yī)療衛(wèi)生服務水平,解決基層群眾的就醫(yī)問題,具有半農半醫(yī)身份的“赤腳醫(yī)生”出現(xiàn)在我國廣大農村,這也是我國最早的鄉(xiāng)村醫(yī)生。為改變“赤腳醫(yī)生”學歷低、能力弱的狀況,國家通過一系列規(guī)范化培訓,著力提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體素質。本文將這類擁有“赤腳醫(yī)生”背景、現(xiàn)在仍在農村從事醫(yī)療工作的村醫(yī)稱為老一代村醫(yī)。2010年以來,《關于開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》等文件相繼出臺。為解決老一代村醫(yī)學歷層次低、社會地位低、人才引進難等諸多問題,國家開始對村醫(yī)進行訂單培養(yǎng)。2020年中央一號文件進一步指出“對標全面建成小康社會加快補上農村基礎設施和公共服務短板,加強農村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務”[1],村醫(yī)隊伍建設再次引發(fā)社會關注。本文將2010年之后納入訂單定向培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生定義為新生代村醫(yī)。村醫(yī)職業(yè)素質是其對職業(yè)了解與適應能力的綜合體現(xiàn),主要表現(xiàn)在職業(yè)道德、專業(yè)知識、職業(yè)能力等諸多方面。職業(yè)素質的影響因素主要包括受教育程度、實踐經驗、社會環(huán)境、工作經歷以及自身的基本狀況如身體狀況等[2]。本文通過質性研究呈現(xiàn)社會發(fā)展變遷中村醫(yī)職業(yè)素質缺位現(xiàn)象,分析產生上述問題的社會根源,進而為村醫(yī)職業(yè)素質提升尋找有效途徑。

1對象與方法

本研究通過半結構式訪談對村醫(yī)的從業(yè)環(huán)境進行多角度描述,運用NVivo軟件對所出現(xiàn)的每個問題做好相應的節(jié)點記錄,經過三級編碼根據(jù)節(jié)點之間的關系分析村醫(yī)工作中的難題,凸顯職業(yè)素質提升的核心要素。對這類核心概念通過交叉分析和矩形列陣的方式進行量化處理,尋找各節(jié)點概念之間的關聯(lián),并對相關問題進行討論,最終形成結論。

1.1對象

本研究從長沙4地(長、望、瀏、寧)隨機抽取長沙縣、寧鄉(xiāng)市作為研究地區(qū),根據(jù)滾雪球方式對16名村醫(yī)進行面對面深度訪談。調查對象中既有2020年榮獲“最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”稱號、在衛(wèi)生室工作了30年的老一代村醫(yī),也有工作時間不超過5年的新生代村醫(yī),其中老一代村醫(yī)和新生代村醫(yī)各8名。總體來看受訪的兩代村醫(yī)中,有西醫(yī)相關專業(yè)背景的13位,老一代村醫(yī)中男性較多,具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格的人數(shù)不及新生代村醫(yī)(見表1)。本研究圍繞村醫(yī)職業(yè)素質提升這一主題自行編制訪談提綱,進行半結構式訪談。

1.2資料搜集

半結構式訪談每次持續(xù)45~50分鐘。訪談前,研究者向訪談對象說明訪談相關事項及目的,在得到訪談對象許可的情況下進行錄音,并承諾保密。訪談主要內容如下:(1)談一談你的村醫(yī)工作經歷。(2)你認為當前村醫(yī)工作的壓力有哪些?(3)工作上你是如何解決與村民之間的矛盾的?(4)你有進一步學習提升的渴望嗎?(5)你認為自己能否勝任當前崗位?還有哪些需要提高的地方?(6)你對工作中所出現(xiàn)的技術性難題是否有壓力?(7)你對年終績效分配結果滿意嗎?(8)你對村醫(yī)工作有成就感嗎?

1.3質量控制

初次訪談結束后,通過語音轉換軟件將訪談材料轉化為文字導入NVivo軟件,對節(jié)點進行三級編碼找到類屬關系。在節(jié)點之間聯(lián)系未達到飽和的情況下,對初次訪談中一些較為模糊的概念做好備忘錄,整理好相關資料進行再次詢問,圍繞主題開展深度挖掘,最終實現(xiàn)理論的飽和,從而提升理論的解釋性。

1.4資料分析

本研究主要運用NVivo軟件進行分析,在研究過程中對訪談材料進行三級編碼并找到核心類屬。在此基礎上通過對相關類屬進行交叉分析和矩陣分析,針對現(xiàn)階段村醫(yī)職業(yè)素質狀況提出相關改進措施。1.4.1開放式編碼。采用“扎根理論”的三級編碼方式進行編碼[3]。第一步,進行開放式編碼。首先,將訪談材料導入NVivo軟件后,采取逐字逐句的方式進行開放式編碼,編碼過程中以一種中立客觀的視角展現(xiàn)村醫(yī)工作中的各類情況,初步形成原始概念。通過開放式編碼過程,初步建立462個參考點及相關概念,如按時服藥、操作系統(tǒng)管理、考核細則多、人口流動問題等(見表2)。1.4.2主軸編碼。第二步進行主軸編碼。由于概念之間存在交叉、包含等關系,在開放編碼的基礎上,發(fā)現(xiàn)和建立開放式編碼所確定的概念類屬之間的各種聯(lián)系。研究中將相似的概念進行比較、同類概念進行合并,完成對材料的整合并實現(xiàn)概念的類屬化。此步驟將原始概念分類,例如將職業(yè)選擇、職業(yè)目標、職業(yè)發(fā)展、職業(yè)成就感這些概念放在職業(yè)理想這個更大的范疇,為下一步職業(yè)素養(yǎng)的提升做好準備。最后,經過整合共形成51個概念,確定9個主要范疇(見表3)。1.4.3選擇性編碼。第三步進行選擇性編碼。對已有概念和類屬經過系統(tǒng)分析后選擇一個核心類屬,這個核心類屬在整體上更具統(tǒng)領性,與其他大多數(shù)類屬之間存在意義或關聯(lián),并且能將其他大多數(shù)范疇及其相關結果囊括在內,便于形成理論說明所研究的問題。通過對9個主要范疇及51個概念進行綜合分析,本文將“社會變遷對村醫(yī)職業(yè)素質提升的影響”作為核心類屬來說明需要闡述的一系列問題。一方面,對于老一代村醫(yī)而言,隨著時代進步和社會發(fā)展,社會結構和制度出現(xiàn)了巨大轉變,老一代村醫(yī)出現(xiàn)了職業(yè)榮譽感下降、學習培訓參與度不夠、專業(yè)知識技能需要進一步提升等問題;另一方面,新生代村醫(yī)作為國家和地方政府重點培養(yǎng)的農村訂單定向醫(yī)學生,走上工作崗位后在社會環(huán)境、個人發(fā)展、福利保障等方面得到更多的政策支持,然而在工作作風、職業(yè)態(tài)度、人際關系等方面與老一代村醫(yī)相比仍有一定的差距。在此基礎上,本文形成兩個研究內容:兩代村醫(yī)職業(yè)素質現(xiàn)狀及其成因,兩代村醫(yī)職業(yè)能力提升的路徑。

2結果

2.1兩代村醫(yī)職業(yè)認同感存在不同程度的缺位

老一代村醫(yī)經歷過“輝煌”的歲月,他們兢兢業(yè)業(yè)做好本職工作,為我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻,獲得了村民的贊許和肯定。但是,隨著社會結構的不斷轉型,經濟利益方面的巨大落差讓一部分村醫(yī)難以接受?!跋啾痊F(xiàn)在,過去醫(yī)改還沒有開始的時候我們的收入是可觀的,我也感覺村醫(yī)會受到他人的尊重。”“村民對我如同家人一樣,有時候因為出門問診沒來得及吃中飯,村民往往會留我在他們家里做客?!薄艾F(xiàn)在隨著醫(yī)改的推行及藥品方面的改革,以前的部分收入減少了,生活工作壓力又大,我們都會思考還要不要繼續(xù)干下去?!睆慕Y果來看,由于理想信念不夠堅定,缺乏職業(yè)認同感,十幾年來村醫(yī)人數(shù)呈下滑趨勢。加之國家福利體系覆蓋不全面、不到位,“五險一金”制度得不到切實保障,使很多村醫(yī)心灰意冷放棄了原有職業(yè)而投身新的領域?!扒澳晡覀兺瑢W聚會,班上原有63個同學,現(xiàn)在還在從醫(yī)的不足20個?!睂τ谛律遽t(yī)而言,前期由于相關政策缺位,人才流動性大,導致一些地方出現(xiàn)村醫(yī)“補血不足”的情況。新生代村醫(yī)職業(yè)認同感處在較低水平,雖然簽了訂單協(xié)議并如約當崗,但其生活壓力仍無法忽視。部分村醫(yī):“我們這類訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后還要經歷兩年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓,獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格以后才能在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院工作,我覺得工作范圍太狹窄了。同時我們的簽約時限為5年,5年后會怎樣誰都不清楚,我打算考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后向更好的單位流動。”“訂單培養(yǎng)制度能不能靈活一些?我有同學夫妻雙方長期異地,而工作單位短期內又不能調動,影響到家庭關系?!币虼?,職業(yè)發(fā)展局限影響著新生代村醫(yī)在基層長久工作的意愿。

2.2兩代村醫(yī)專業(yè)能力結構呈顯著性差異

從調查結果來看,老一代村醫(yī)中初中學歷的有6人,中專學歷的有2人,整體學歷偏低。從執(zhí)業(yè)資格來看,僅4人獲得了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證,無人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。7人有西醫(yī)背景,僅1人因師承關系進行中醫(yī)學習,學科比例不協(xié)調。由于缺乏中醫(yī)相關理論,大多數(shù)村醫(yī)工作有一定的難度。正是基于此,老一代村醫(yī)更加看重知識結構的完整性,考慮到時間等因素,在培訓內容選擇上更傾向于中醫(yī)臨床操作技能及急救方面的知識,以彌補工作短板。部分老一代村醫(yī):“中醫(yī)是非常有必要的,我們村有時候會停電,有些設備就不能使用,這時候中醫(yī)的優(yōu)勢就體現(xiàn)出來了?!薄爸形麽t(yī)結合能更好地服務于患者,把急救方面的知識學好更能救治患者,減少死亡的發(fā)生?!笔茉L的新生代村醫(yī)均為大專學歷并取得了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證,但工作經驗缺乏,剛走上工作崗位時普遍感到有些吃力。在談及新生代村醫(yī)遇到的困難方面,詞云功能顯示排名靠前的詞語分別是“呼吸”“學?!薄爸R”“基礎”“模型”“病人”(見圖1),詞語加權百分比在1.2%~2.1%。部分新生代村醫(yī):“工作以后,我覺得書本上的是很經典、很典型的案例,但是在現(xiàn)實中碰到的完全不一樣?!薄霸趯W校外科的一些操作是在模型上做的,在真人身上做是不一樣的體驗?!薄霸谛l(wèi)生室的時候我感覺自己對藥物還不是很熟悉,需要經常去翻書查閱?!痹谶@方面,新生代村醫(yī)紛紛表達了加強學習的愿望,希望有條件的情況下參加相關知識和技能培訓,尤其是實際操作技能方面的培訓,以提升理論與實踐相結合能力。

2.3兩代村醫(yī)信息素養(yǎng)水平有待提升

從社會層面看,國家對鄉(xiāng)村醫(yī)生的要求在不斷提升,慢病訪視及公共衛(wèi)生服務給當前農村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系帶來巨大的壓力。本研究對二級節(jié)點進行分析,排名前3的難點問題是工作強度大、基藥種類有待完善、聯(lián)系群眾困難(見圖2)。經調查,目前長沙4地大多數(shù)衛(wèi)生室只有1名村醫(yī),本次調查中有一個衛(wèi)生室有2名村醫(yī)且為夫妻關系。從調查情況來看,每位村醫(yī)服務人數(shù)為3500~4300人不等,其中絕大多數(shù)是高血壓、糖尿病等慢性病患者。村醫(yī):“按照要求我們每個季度要做一次隨訪,而面訪很難做到?!弊鳛槭刈o人民健康的第一道屏障,村醫(yī)除平時的上門診療工作外,還要完成學習培訓、建檔、接受上級檢查等諸多任務,面對龐大的農村患者,很難將每一位患者的服務工作做到位。恰當運用信息技術,能極大地減少出診的時間成本,提升慢病訪視效率。近年來,農村用藥范圍及藥品價格不斷調整,因信息溝通不暢給村民帶來情緒上的波動,影響了村醫(yī)正常的工作。村醫(yī):“當藥品零利潤基礎用藥調整后,因為藥品數(shù)量比以前少,不能滿足村民。常用的清涼油、六一散、麝香虎骨膏等效果好的藥買不到了,村民意見很大。有些基礎藥如治療高血壓的尼群地平片按照進價是6元一瓶,外面醫(yī)藥公司有的1~3元一瓶。”從衛(wèi)生室藥物儲備來看,一方面常用藥有時會出現(xiàn)短缺現(xiàn)象,有些人們需要的藥物村衛(wèi)生室采購不到;另一方面某些藥品價格甚至還高于市場價格。因此,村民在衛(wèi)生室看病缺乏滿足感、幸福感,容易對村醫(yī)失去信任。面對一些村民的不理解,村醫(yī)需要花時間耐心解釋藥品變動情況,這無形中為村醫(yī)開展工作增加了困難。從用藥方面看,村醫(yī)最大的困難還是用藥存在局限性,只能在基礎藥物范圍內開具處方,很容易遇到“無藥可開”的窘境。村民無奈之下只能去上級醫(yī)療機構求醫(yī),看病難、看病貴的問題沒有得到徹底解決,還容易對村醫(yī)的能力和衛(wèi)生室的職能產生懷疑,甚至影響村醫(yī)工作。因此,建立微信群等,通過信息化方式及時與村民進行溝通,可在一定程度上解答村民心中的疑惑,同時還能提升村醫(yī)的工作效率。

2.4兩代村醫(yī)在溝通技巧方面需要相互學習

兩代村醫(yī)在溝通方面都會遇到一些問題,老一代村醫(yī)的溝通障礙主要是通信問題。第一,部分老人沒有手機。尤其是一些年事已高的老人從沒有用過手機,村醫(yī)想要直接聯(lián)系他們相對較為困難,一般只能聯(lián)系其家屬。但是隨著我國農村人口結構的轉變,空巢老人越來越多,在一些情況下只能通過鄰居去聯(lián)系他們。第二,部分老人的手機不具備智能系統(tǒng),一些多媒體信息不能有效傳達。第三,村民爽約。村醫(yī)與村民約定好具體的面訪時間,但是村民會因家中的各種瑣事忘記,耽誤了不少時間。此外,部分地區(qū)還因拆遷等問題引起人口流動,村醫(yī)和村民之間信息不對等,加大了村醫(yī)的工作量。例如一些村醫(yī)反映,長沙縣黃花村進行拆遷,有些村民住所發(fā)生改變,面訪變得越來越困難,甚至一些村民失去了有效的聯(lián)系方式。新生代村醫(yī)更愿意利用現(xiàn)代信息技術進行溝通,其溝通障礙主要為人際關系。受工作年限和經驗的影響,新生代村醫(yī)與村民的親密度較差。新生代村醫(yī):“在衛(wèi)生室工作要比在醫(yī)院工作更難,因為要和很多人打交道,不像醫(yī)院里那么單純?!庇行┐遽t(yī)甚至還會遇到語言問題。村醫(yī):“有些上了年紀的老人有時表達不清,甚至說一些土話也難以理解,所以一般碰到這種情況最好有家人陪同?!庇龅饺穗H溝通方面的問題時,新生代村醫(yī)表示基本上都會用“他們聽得懂的話”來為患者解釋病情,以此提升溝通效果。

3討論

3.1加強理想信念教育,穩(wěn)定基層醫(yī)療隊伍

在各類學習培訓過程中,各部門必須高度重視理想信念教育,采用靈活多樣的方式將思政教育貫穿于專業(yè)學習始終,加大相關內容的考核比例,引導村醫(yī)堅定職業(yè)信念,強化職業(yè)認同,珍視職業(yè)榮譽,真正將職業(yè)道德內化于心、外化于行。地方相關部門可以根據(jù)具體情況開展特色性的學習活動。例如,加大對村醫(yī)先進人物的宣傳力度,并組織對相關案例進行深入學習和探討。近年來,湖南省每年開展“最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”評選活動,表彰過后各地市深入總結學習,把以職業(yè)素質為中心的職業(yè)精神、職業(yè)情感、職業(yè)能力等要求融入新時代村醫(yī)隊伍建設中,培養(yǎng)人文精神與人文關懷,讓全體村醫(yī)對職業(yè)充滿榮譽感和幸福感,最終實現(xiàn)“留得住,用得上”的目標。

3.2豐富學習培訓形式,厚植醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)

當前學習培訓的主要問題是工學矛盾突出,常規(guī)性培訓項目多、特色性培訓項目較少。由于受到地域的限制,村醫(yī)只能就近在衛(wèi)生院接受各類實地培訓。部分村醫(yī)希望擁有更加優(yōu)質的醫(yī)療資源,接受理念更先進、水平更高的培訓。在不影響平時工作的前提下,網絡學習成為培訓的重要形式。隨著信息技術的廣泛使用,相關醫(yī)學培訓也應該做出相應調整,采取靈活多樣的網絡授課形式,實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源在社會中的有效流動,利用科技力量將各要素轉化為現(xiàn)實的生產力,提高村醫(yī)的專業(yè)素養(yǎng),提升服務鄉(xiāng)村、服務社會的能力。

3.3提高信息素養(yǎng),提升服務質量

社會的變遷一方面加速了社會資源及要素的流動,另一方面也給村醫(yī)提出了更高要求,帶來了更多挑戰(zhàn)。新時代村醫(yī)必須以時代的需求、人民的幸福為出發(fā)點,掌握現(xiàn)代化信息技術,提升執(zhí)業(yè)水平。信息技術是時代發(fā)展的助推器,建設信息網絡,用好信息設備,為村民建立更加精準、詳細的健康檔案,為提升鄉(xiāng)村醫(yī)療水平奠定堅實基礎。這就要求相關部門從本地醫(yī)療衛(wèi)生體系建設的實際情況出發(fā),加快推進信息網絡、信息渠道建設,在此基礎上加強對工作中常見的信息技術問題的分析,破除技術使用障礙,不斷提升村醫(yī)的信息素養(yǎng)與服務質量。

3.4完善制度體系建設,保障村醫(yī)執(zhí)業(yè)權

對于兩代村醫(yī)而言,加強制度體系建設是提升村醫(yī)素質、穩(wěn)定村醫(yī)隊伍的重要保障。完善相關立法,通過立法等形式解決村醫(yī)福利保障等歷史遺留問題;采取有力措施優(yōu)化年終考核,確??冃Х峙涔焦D壳?,部分村醫(yī)存有不滿情緒:“績效分配不公正,我自己應得的沒得到,發(fā)績效工資都有意見,所以鄉(xiāng)村醫(yī)生不好當?!本科涓驹?,農村在一定程度上仍存在“人情社會”現(xiàn)象,法治社會建設水平相對較低,相關部門在落實分配制度時仍本著“一碗水端平”的大好人思想,缺乏有效的激勵機制與分配方法,無法從根本上解決村醫(yī)投入與回報不成比例問題,村醫(yī)素質提升成為難題。如果社會保障措施落實到位,不僅能解決村醫(yī)的后顧之憂,也能穩(wěn)定村醫(yī)隊伍。想要留住經驗豐富、有真才實干的村醫(yī),就要做到政策上引導、物質上保證、精神上鼓勵、分配上傾斜。只有這樣村醫(yī)隊伍才能鼓足干勁,不斷提升自身的職業(yè)素質,為村民提供更優(yōu)質的服務。

4結語

在“十四五”計劃的開局之年,我國正向社會主義現(xiàn)代化的目標逐步邁進,為人民提供全方位、全周期、高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務是促進人的全面發(fā)展的必然要求,“健康中國”“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略更加彰顯出村醫(yī)的地位和價值。村醫(yī)職業(yè)素質提升并非一日之功,社會層面上必須堅持問題靶向,找準人民需求,著力解決人民“急難愁盼”的關鍵問題,久久為功,方能行穩(wěn)致遠。

參考文獻:

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作者:陶宏偉 肖丹 單位:長沙衛(wèi)生職業(yè)學院

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