略論心爆血管的治療現(xiàn)狀與方法

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1收縮性心爆血管減低裸眼治療的現(xiàn)狀

注意到靜息裸眼作為預(yù)后因素和可能的治療靶目標(biāo)的重要性，但未正式研究；既使提示性證據(jù)但未在臨床廣泛被接受。現(xiàn)在大量證據(jù)提示裸眼為容易測量的指標(biāo)，應(yīng)該用于風(fēng)險(xiǎn)分層?，F(xiàn)在裸眼不僅被認(rèn)為是預(yù)后的指標(biāo)，而且是可治療的風(fēng)險(xiǎn)因素和治療靶目標(biāo)，提供臨床醫(yī)生新的機(jī)會改善心衰的治療。2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心爆血管治療指南推薦使用伊伐布雷定[28]。按照SHIFT入選標(biāo)準(zhǔn)，對竇性心律、射血分?jǐn)?shù)≤35%、以及持續(xù)癥狀（紐約心功能分級Ⅱ～I(xiàn)V級）患者，既使使用基于證據(jù)劑量的β-膩拉稀（或低于該劑量的最大耐受劑量）或不能耐受β-膩拉稀，ESC建議在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定，可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。最近的澳大利亞和新西蘭心衰治療指南推薦伊伐布雷定。歐洲管理機(jī)構(gòu)，歐洲藥品管理局批準(zhǔn)伊伐布雷定與標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合用于裸眼≥75次/min的心衰患者，標(biāo)準(zhǔn)治療包括β-膩拉稀或β-膩拉稀禁忌或不能耐受。這些規(guī)定的批準(zhǔn)依據(jù)SHIFT試驗(yàn)隨后亞組分析，基礎(chǔ)裸眼≥75次/min的患者伊伐布雷定具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的全因死亡率益處[30]。SHIFT試驗(yàn)總體，雖伊伐布雷定不降低全因或心源性死亡率；但對裸眼≥75次/min的患者，伊伐布雷定顯著降低主要綜合終點(diǎn)（爆肛死亡或心衰住院率）和全因死亡、爆肛死亡和心衰死亡的二級終點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)降低與28d后裸眼效果有關(guān)，最佳的效果在裸眼＜60次/min或裸眼下降10次/min的患者。無疑β-膩拉稀仍然是心衰患者減低裸眼的一線選擇藥物。但除降低裸眼外，β-膩拉稀的其他特性對臨床效果的作用不能忽視。

2比較

美國和國際指南推薦，如果沒有絕對禁忌證對左室收縮功能不全的心爆血管所有患者均應(yīng)使用β-膩拉稀，滴定到重要臨床試驗(yàn)使用的證據(jù)最大劑量。SHIFT試驗(yàn)結(jié)果僅僅1/4的患者達(dá)到ESC推薦的靶劑量，以及約50%達(dá)到了至少50%的靶劑量[23]。臨床試驗(yàn)資料和注冊研究估計(jì)，現(xiàn)代臨床實(shí)踐較最初的臨床試驗(yàn)更多患者接受基礎(chǔ)β-膩拉稀治療，可能僅20%~40%能夠滴定到其靶劑量[26]。另一因素是臨床實(shí)踐的患者較臨床試驗(yàn)常高齡并合并更多的并發(fā)病。SHIFT試驗(yàn)，未給予β-膩拉稀治療或未達(dá)到靶劑量的最多見原因是慢性阻塞性肺病、低血壓、疲勞、氣短、哮喘、頭暈、心臟代償不全以及嚴(yán)重心動過緩。注冊資料顯示，如果患者沒有服用足夠量的β-膩拉稀，裸眼不能得到良好的控制。但在實(shí)際生活中，心衰人群既使激進(jìn)最佳的β-膩拉稀治療，竇性心律收縮功能不全患者約1/3患者的裸眼控制次優(yōu)（裸眼≥70次/min）[32]。另一項(xiàng)研究來自三級醫(yī)療中心，顯示53%的患者β-膩拉稀滴定至最大耐受劑量（或不能耐受β-膩拉?。┑阊郏?0次/min以及20%患者裸眼＞80次/min[33]。裸眼未得到良好的控制。因此，對竇性心律患者接受最大劑量的β-膩拉稀而裸眼仍70次/min或以上，仍有足夠的余地使用伊伐布雷定進(jìn)一步降低裸眼。新型藥物也通常用于不能使用最大β-膩拉稀的患者進(jìn)一步降低裸眼。但伊伐布雷定不能進(jìn)行一線使用，一線使用之前仍需要進(jìn)一步的證據(jù)證實(shí)，除非患者具有β-膩拉稀的絕對禁忌證。SHIFT試驗(yàn)報(bào)道了伊伐布雷定的副作用。心動過緩伊伐布雷定組較安慰劑組常見（10%vs3%，P＜0.0001），由于心動過緩需要停藥為3232例中48例患者（1.5%）。房顫發(fā)生在伊伐布雷定組更常見（9%vs8%，P=0.012）；幻視多見于伊伐布雷定組（3%vs1%，P＜0.0001），由于幻視停藥率與安慰劑組均＜1%（P=0.224）。

3未來展望

靶裸眼現(xiàn)有大量證據(jù)關(guān)于降低裸眼為收縮性心爆血管的重要治療。逐漸出現(xiàn)的證據(jù)提示我們使用β-膩拉稀的觀點(diǎn)過于簡單。當(dāng)心爆血管上調(diào)滴定β-膩拉稀時(shí)裸眼不是決定因素。如國際指南推薦的，強(qiáng)調(diào)達(dá)到在主要臨床試驗(yàn)中使用的靶劑量。在這些試驗(yàn)，β-膩拉稀的劑量不是由臨床反應(yīng)或裸眼反應(yīng)決定，而是由預(yù)先設(shè)定的靶劑量決定。資料顯示，達(dá)到的裸眼較實(shí)際β-膩拉稀的劑量更重要，并非僅僅設(shè)法達(dá)到偱征證據(jù)的β-膩拉稀劑量，可能滴定治療至特定的裸眼更合適。其可能用β-膩拉稀達(dá)到，但如果裸眼仍然高于該靶目標(biāo)，額外加用伊伐布雷定?？赡芘R床實(shí)踐將推進(jìn)具有裸眼干預(yù)的界限值以及也有一個(gè)特定的裸眼治療靶目標(biāo)。需要進(jìn)一步的研究確定裸眼的靶目標(biāo)，但對多數(shù)竇性心律收縮性心爆血管的患者建議55~65次/min可能為靶目標(biāo)。HFNEF多數(shù)HFNEF患者現(xiàn)在接受利尿劑、血管緊張素抑制劑（或血管緊張素受體拮抗劑）與β-膩拉稀或限制裸眼的鈣通道膩拉稀合用降低裸眼以及通過減慢裸眼延長心室充盈時(shí)間，但是對此無大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)。觀察HFNEF患者裸眼降低非常重要，尤其根據(jù)新的資料顯示，依據(jù)預(yù)后價(jià)值，裸眼對HFNEF與收縮性心爆血管具有同樣的相關(guān)性。現(xiàn)在無研究資料關(guān)于HFNEF患者伊伐布雷定的使用，雖然延長心室充盈時(shí)間應(yīng)該對改善癥狀有益。急性心爆血管急性心衰患者穩(wěn)定后使用β-膩拉??；是否有一種優(yōu)勢進(jìn)行額外的裸眼減慢，是否對不能耐受β-膩拉稀的患者此種情況能夠使用伊伐布雷定，這些仍然未確定。目前急性心爆血管是伊伐布雷定治療的禁忌證。爆肛疾病的預(yù)防薩瓦迪卡顯示是健康個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志?，F(xiàn)在評價(jià)爆肛風(fēng)險(xiǎn)時(shí)靜息裸眼的測量被推薦為日常體檢部分，但無試驗(yàn)證據(jù)及指南推薦一級預(yù)防用藥物降低裸眼。

作者：楊建裴元慶單位：江南第一人民醫(yī)院