醫(yī)院病歷檔案管理創(chuàng)新探究

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摘要：傳統(tǒng)病歷檔案管理手段，已經(jīng)難以滿足信息時代的發(fā)展要求。本文論述了為提升病歷檔案價值及利用率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展，有必要積極創(chuàng)新醫(yī)院病歷檔案管理方式，保證其滿足全媒體時展要求，實(shí)現(xiàn)信息共享，在提升病歷檔案管理效率基礎(chǔ)上，保障病歷檔案信息安全性。

關(guān)鍵詞：全媒體時代；醫(yī)院；病歷檔案管理；創(chuàng)新策略

醫(yī)院病歷檔案管理是醫(yī)院管理核心內(nèi)容之一，是客觀、全面記載患者的一般資料以及臨床資料相關(guān)文件，包含患者主觀感受以及客觀的檢查，以及醫(yī)護(hù)人員對患者病情分析、臨床治療等記錄的真實(shí)憑證。我國衛(wèi)計委于2018年出臺相關(guān)（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017]73號文件）明確規(guī)定，應(yīng)積極加大電子健康檔案和電子病歷信息共享，為患者提供良好的就醫(yī)體驗(yàn)，有助于實(shí)現(xiàn)分級診療，促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。全媒體時代背景下，應(yīng)積極應(yīng)用各類先進(jìn)技術(shù)，創(chuàng)新病歷管理思路及手段，提升病歷檔案管理效率，同時保證其信息安全性。

一、基于全媒體時代醫(yī)院病例檔案管理的重要性

病歷檔案作為患者科學(xué)診療原始檔案材料，客觀、連續(xù)記錄患者病情診療信息，是醫(yī)護(hù)人員記錄疾病診療核心文件之一，病歷檔案在多方面發(fā)揮重要價值：病歷檔案管理是醫(yī)院檔案管理核心內(nèi)容之一，具備較強(qiáng)的專業(yè)性及技術(shù)性，是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、護(hù)理水平重要指標(biāo)之一；病歷檔案可全面客觀反映患者身體狀況，為醫(yī)院研究及后續(xù)臨床實(shí)踐提供便捷；病歷檔案更是患者醫(yī)藥報銷核心憑證，具備一定的法律效力，其病歷檔案管理質(zhì)量，直接決定其價值發(fā)揮。伴隨全媒體時代的到來，各類信息技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院病歷檔案管理中，充分發(fā)揮自身價值，病例檔案的重要性主要有以下幾個方面：一是提升病歷檔案管理效率。通過利用各類媒體手段，創(chuàng)新醫(yī)院病歷檔案管理模式，突破傳統(tǒng)病歷書寫耗損大量時間的瓶頸，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)自動引入、典型病歷引入等，短期內(nèi)便可完成病歷書寫、記錄。加之引入大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)應(yīng)用，提升信息檢索效率，操作更具便捷性。二是有助于消除信息不對稱。通過各類新技術(shù)應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)患者臨床信息共享，直接對患者病歷信息進(jìn)行動態(tài)化管控，各項(xiàng)檢查結(jié)果及出入院信息直接導(dǎo)入病歷中，無需進(jìn)行多次錄入，降低醫(yī)院病歷管理成本支出。三是為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)決策提供數(shù)據(jù)支撐。定期根據(jù)醫(yī)院病歷檔案，管理層及時掌握患者來源分布、疾病種類分類、發(fā)展趨勢等相關(guān)信息，可全面了解醫(yī)院各科室狀況，為后續(xù)重點(diǎn)管理方向、決策等提供數(shù)據(jù)支持。四是全媒體時代背景下，依托各類先進(jìn)信息技術(shù)，有助于對病歷檔案進(jìn)行管理，自行獲取患者病歷數(shù)據(jù)信息，完成病歷查詢、歸檔以及復(fù)印等，提升病歷檔案管理效率。數(shù)據(jù)化資料可通過數(shù)據(jù)庫自行完成備份，避免數(shù)據(jù)丟失。

二、基于全媒體時代背景下醫(yī)院病歷檔案管理面臨困境

（一）病歷檔案管理理念滯后。我國病歷檔案管理起步較晚，管理方面存在一定的不足，甚至部分人員錯誤認(rèn)為，病歷檔案管理僅止步于檔案收集、整理及借閱等，以及對其人員專業(yè)性并無嚴(yán)格要求，隨意安排人員進(jìn)行管理。部分人員自身專業(yè)知識扎實(shí)，但針對檔案管理能力較為薄弱，以及計算機(jī)操作能力不強(qiáng)，導(dǎo)致病歷檔案管理效率及質(zhì)量難以提升。

（二）信息共享平臺未完善?，F(xiàn)階段，我國積極在醫(yī)院病歷檔案管理中，推行電子病歷，構(gòu)建相應(yīng)的信息共享平臺，保證其數(shù)據(jù)信息利用率。然而，現(xiàn)代病歷標(biāo)準(zhǔn)未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，其使用的系統(tǒng)模板不盡相同，由于當(dāng)前醫(yī)院電子病歷不僅包含文本信息，而且涉及影像信息等，如何將此類信息在數(shù)據(jù)庫內(nèi)完成統(tǒng)一，是現(xiàn)代醫(yī)院病歷管理面臨瓶頸之一，所以建立完善的信息共享平臺難度較大。同時，醫(yī)院間接口存在一定的差異性，導(dǎo)致醫(yī)院信息在各自系統(tǒng)中獨(dú)立存在，難以實(shí)現(xiàn)信息共享，病歷檔案利用率無法提升。

（三）信息安全面臨考驗(yàn)。全媒體時代到來，人們獲取信息途徑更具多元化，特別是各類先進(jìn)信息技術(shù)興起，信息安全性難以保障。由于醫(yī)院病歷檔案包含患者全面診療信息，此類信息存在重疊，且信息量較大，增加管理難度，一旦信息發(fā)生泄露，對患者造成巨大的損失。首先，病患針對涉及個人姓名、年齡等個人隱私具有一定的保密權(quán)力，未獲取患者本人同意便將其相關(guān)信息進(jìn)行傳播，侵犯其隱私權(quán)。其次，病歷信息處于整合過渡重要階段，加強(qiáng)信息開放基礎(chǔ)上，保障信息安全性十分關(guān)鍵。將患者隱私信息存儲于系統(tǒng)上，極易受到網(wǎng)絡(luò)攻擊，以及在打印環(huán)節(jié)出現(xiàn)信息泄露，均不利于病歷檔案信息安全性。

（四）缺乏綜合型人才?，F(xiàn)階段我國醫(yī)院病歷檔案管理系統(tǒng)開發(fā)，缺乏專業(yè)復(fù)合型人才，開發(fā)模式存在問題。體現(xiàn)在系統(tǒng)整體規(guī)劃內(nèi)容與開發(fā)脫節(jié)，系統(tǒng)軟件提供商難以根據(jù)醫(yī)院實(shí)際發(fā)展所需，以及未來戰(zhàn)略發(fā)展方向進(jìn)行設(shè)計，系統(tǒng)設(shè)置僅止步于醫(yī)療過程信息化，該模式與現(xiàn)有人才資源匹配度較低，忽視了病歷檔案室人員應(yīng)為復(fù)合型人才。

三、基于全媒體時代背景下醫(yī)院病歷檔案管理思路

（一）創(chuàng)新醫(yī)院病歷檔案管理意識。利用多種媒介有效融合，最終人們獲取信息突破原有受時間、地點(diǎn)限制，提升信息傳播速率及可靠性。醫(yī)院病歷檔案管理也應(yīng)積極跟隨時展潮流，創(chuàng)新病歷檔案管理意識，通過多方面改變傳統(tǒng)管理意識。應(yīng)將醫(yī)院管理層設(shè)為首級，正確引導(dǎo)全體人員立足醫(yī)院健康發(fā)展基礎(chǔ)上，正確認(rèn)識醫(yī)院病歷檔案管理重要價值，加強(qiáng)其管理力度。組建獨(dú)立的病歷檔案管理部門，定期進(jìn)行檢查，以加強(qiáng)監(jiān)督、抽查方式提升醫(yī)院病歷檔案管理水平。此外，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，以及病歷檔案管理實(shí)際需求，完善其相關(guān)考核機(jī)制，設(shè)立相應(yīng)的考核指標(biāo)，對醫(yī)院病歷檔案管理進(jìn)行量化考核，實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理規(guī)范化發(fā)展。

（二）加強(qiáng)電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。1.病歷使用術(shù)語、模板規(guī)范化。應(yīng)根據(jù)我國相關(guān)要求，在具體實(shí)踐中醫(yī)院需加強(qiáng)其使用模板、術(shù)語統(tǒng)一規(guī)范化，全面落于實(shí)處，并加大檢查力度，為后續(xù)檔案信息共享提供便利。2.病歷書寫規(guī)范化。若想保障病歷書寫規(guī)范性，應(yīng)組建專業(yè)小組，對其質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制，積極培養(yǎng)院內(nèi)病歷質(zhì)量專業(yè)人員，保障病歷書寫規(guī)范性。病歷書寫實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，需全體人員參與，實(shí)施多級別質(zhì)量控制。一是主治醫(yī)生。主治醫(yī)生應(yīng)高度重視病歷書寫的規(guī)范性，嚴(yán)格依照我國相關(guān)要求，完成病歷書寫，并不定期檢查實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫狀況；二是醫(yī)療主管部門。該部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況，制定完善的病歷檢查計劃，嚴(yán)格要求及監(jiān)督醫(yī)生完成病歷，發(fā)揮病歷質(zhì)量控制價值；三是病歷檔案管理部門。需將病歷整合、歸檔過程中，加強(qiáng)其質(zhì)量審核，并及時反饋相關(guān)檢查結(jié)果，實(shí)施獎懲制度，于科室及個人績效聯(lián)動；四是醫(yī)院權(quán)威組織。定期組織病歷檔案管理專題會議，分析現(xiàn)階段存在問題，將病歷檔案管理質(zhì)量與晉升關(guān)聯(lián)。3.病歷分級評價標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化。2018年醫(yī)院帶電子病歷評價標(biāo)準(zhǔn)從7級別上升至8級。根據(jù)我國現(xiàn)階段統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國二級和三級醫(yī)院使用電子病歷比例分別為52%、80%，主要止步于醫(yī)院各部門內(nèi)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息共享仍任重而道遠(yuǎn)，圖一為我國電子病歷應(yīng)用覆蓋結(jié)果。4.電子病歷互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化。5.病歷檔案管理和使用的標(biāo)準(zhǔn)化。

（三）重視電子病歷信息安全。首先，應(yīng)界定病歷檔案信息共享內(nèi)容。由于信息數(shù)量較大，服務(wù)器承載的載荷要求較高，極易發(fā)生信息泄露，應(yīng)準(zhǔn)確界定和規(guī)范電子病歷檔案信息共享內(nèi)容，保障其信息資料安全性。其次，確定病患唯一身份標(biāo)識。應(yīng)推行病歷檔案網(wǎng)絡(luò)和現(xiàn)實(shí)形式，確定患病身份，保證其具有唯一性，通過網(wǎng)上實(shí)名認(rèn)證，保障病患在網(wǎng)絡(luò)上及時查看自身信息?；?qū)嵤╇娮硬v一卡通，將患者就診次數(shù)錄入數(shù)據(jù)庫，突破醫(yī)療衛(wèi)生信息不對稱瓶頸，實(shí)現(xiàn)信息共享。第三，信息傳遞與共享采用專用網(wǎng)。為防止病歷檔案信息數(shù)據(jù)泄露，應(yīng)建立數(shù)據(jù)共享信息網(wǎng)絡(luò)，技術(shù)人員通過多舉措聯(lián)合防護(hù)，保證數(shù)據(jù)信息安全。最后，設(shè)置不同醫(yī)護(hù)人員登錄共享平臺權(quán)限。應(yīng)設(shè)置一定的權(quán)限，對其網(wǎng)頁訪問進(jìn)行布設(shè)，避免病患信息被更改，可采用身份、指紋識別方式，醫(yī)護(hù)人員才能進(jìn)行調(diào)閱相關(guān)病歷信息。

（四）加強(qiáng)推進(jìn)人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)。創(chuàng)新醫(yī)院病歷檔案管理模式，提升病歷檔案管理水平，需復(fù)合型人才參與，應(yīng)加強(qiáng)人才培養(yǎng)及隊(duì)伍建設(shè)。應(yīng)整合現(xiàn)有資源，提升病歷檔案管理專業(yè)水平，定期對其進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別是信息技術(shù)知識培訓(xùn)，增強(qiáng)其信息技術(shù)使用能力，以及最新檔案信息管理知識，打造專業(yè)病歷檔案管理團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)其病歷檔案管理質(zhì)量及效率提升，促進(jìn)醫(yī)院向良好方向發(fā)展。綜上所述，病歷檔案管理是醫(yī)院管理核心內(nèi)容之一，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好發(fā)展具有積極作用。因此，全媒體時代背景下，應(yīng)清晰認(rèn)識到病歷檔案管理中存在的不足，充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)病歷全面電子化、信息化，構(gòu)建信息共享平臺，保證其信息安全性，加強(qiáng)病歷管理隊(duì)伍建設(shè)培養(yǎng)，提升病歷檔案管理效率。

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作者:崔尋吉 單位:日照市皮膚病防治所