有關兒科實習的思索

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本文作者：閻櫻作者單位：西安市中心醫(yī)院兒科

兒科臨床實習教學中所采取的措施

1采用多種方式提高學生的技能

臨床教學的目的是將學生培養(yǎng)成具有扎實的臨床理論知識、獨立思考和分析能力、臨床診治能力的臨床醫(yī)師。在兒科臨床實習中，如何在有限的時間內讓學生掌握兒科臨床知識是教學工作的重點。我們采用CBL教學法，在臨床實習期間，以病例為基礎、以問題為引導，用討論的方式組織教學，充分調動學生主動學習的積極性，以提高學生提出問題、分析問題、解決問題的能力;我們還將不同季節(jié)的常見病收集整理，制作成多媒體課件，以便在小講座中使用，這樣可以使學生在短暫的實習期間掌握一年四季的常見病。因為兒科患者的特殊性，要求醫(yī)生具有敏銳的觀察力和過硬的臨床診療技能，我們重點培養(yǎng)學生的臨床思維能力，堅持讓學生參與病例討論，不但激發(fā)了學生臨床實習的興趣，而且提高了其實踐能力、科學思維和創(chuàng)新能力。

1)將CBL教學法滲透到臨床實習教學中

CBL教學法在世界各國高等院校日益受到重視［1］。CBL是基于以問題為基礎的學習理念與臨床教學實踐相結合而形成的全新教學模式。以案例為基礎的學習模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學［3］。CBL教學模式常依附于學科的課程之內，是以引導學生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和增強思辨能力為目標。在對待具體病例時，要培養(yǎng)學生如何收集、了解病史，怎樣從錯綜復雜的病情中正確分析、鑒別、判斷，從而抓住主要線索，做出正確的診斷和處理。為提高質量，教師和每個實習醫(yī)生必須有充分的溝通時間。所以，我們認為較小的分組更能保證教學效果。在實習生入科后實行責任導師制，每個學生落實到具體教師個人，每個教師分管2-3名實習生，負責管理、指導每個學生的臨床實習，所以一般1名教師和3名實習生為一組。例如:對一名皮膚黃染23天的患者，首先在教師的引導下，讓學生對真實病例進行詳細、全面的問診，指導在問診過程中應特別注重的一些問題。比如要詳細詢問黃疸出現(xiàn)的時間，發(fā)生在生后48h內的黃疸多考慮溶血性疾病引起的高膽紅素血癥，此類黃疸發(fā)病急、程度重，如不及時治療往往會發(fā)展至膽紅素腦病，遺留嚴重的智力及運動方面的殘疾。其次要問患兒大便的顏色，若顏色發(fā)白往往提示肝后性因素引起的黃疸，比如先天性膽道閉鎖。最后還要問患兒母親產前的TORCH檢查是否正常，有無乙肝或丙肝病史?用以判斷患兒是否為肝臟的炎癥引起的黃疸。通過這些項目的提問，加強了學生對問診重要性的理解和認識。通過提問，拓寬了學生的思路，讓其了解到應如何從問診開始進行鑒別診斷。從而提高學生收集信息及獲取知識的能力。問診結束后要求學生根據病史特點及陽性查體提出初步診斷意見及為確診應做的相關檢查，以鍛煉學生的診斷思路。

2)制作多媒體課件開展臨床小講座

兒科疾病有其特殊性，遺傳代謝性疾病發(fā)病率低，但有重要地位，而常見病往往有季節(jié)性。春季呼吸道傳染病多見，夏秋季輪狀病毒腸炎多見，冬季喘息性支氣管肺炎多見。為了使學生在短暫的實習期掌握兒科的常見病，可以將季節(jié)性疾病及時收集起來，制作成多媒體課件，以便在小講座中使用，這樣可以彌補因季節(jié)變化而缺乏病例。還可以在平時注重收集一些臨床較少見的遺傳代謝性疾病，如唐氏綜合癥、苯丙酮尿癥、白化病，并及時整理、制作成多媒體課件。讓學生們了解遺傳代謝性疾病雖然發(fā)病率低，但在兒科的診療中意義重大。同時還開展兒科特色的專題講座:小兒液體療法、小兒臨床用藥及特點、小兒心肺復蘇等。要求指導教師各自做好多媒體課件，輪流給所有實習生開展小講座。

3)利用全科病例討論加強臨床橫向思維能力培養(yǎng)

臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床教學的核心，臨床橫向思維培養(yǎng)的最佳方式是全科病例討論。教學中主要選取疑難病例。討論前提前2天告知實習生，給予一定時間讓其親自詢問病史，進行體格檢查，要求在理論課學習的基礎上，充分運用現(xiàn)代化科技檢索手段查閱相關文獻及參考資料，考慮診斷程序。病例討論時由實習生最先發(fā)言，匯報患兒的病史特點，個人的初步診斷及依據，需要鑒別的疾病及制定治療方案，如有疑問也可現(xiàn)場詢問、交流。然后是各級臨床醫(yī)生分析對病例診斷思路，最后由科主任進行總結，并介紹該疾病的最新進展。這種討論給予每個實習生充分的表現(xiàn)機會，既可以調動實習生學習的主動性，又與全科醫(yī)師進行了充分的討論，吸取了成熟經驗，有效開拓了視野，有助于他們提高分析具體問題和解決問題的能力。例如:不明原因的發(fā)熱經常是全科病案討論的主題，也是臨床診斷及鑒別診斷的難點。除了感染的因素還涉及到風濕性疾病、惡性腫瘤、累及下丘腦體溫調節(jié)中樞的疾病、機體散熱障礙等多系統(tǒng)疾病。如何詢問到有意義的病史，如何分析陽性查體及異常的實驗室檢查，從中抓住重要線索逐層排除其他疾病，最終明確診斷。通過這種方式使實習生學會了如何分析異病同癥，如何通過圖書館、互聯(lián)網查找文獻。最重要的是培養(yǎng)實習生的邏輯思維逐漸由較單一的縱向思維向發(fā)散思維過渡，最終使他們具有更寬闊的視野及更嚴謹的邏輯思維能力。

2加強學生思想道德修養(yǎng)

醫(yī)學生的思想道德教育涵蓋醫(yī)德醫(yī)風、人文修養(yǎng)、生命意識及人道主義教育等方面。在日常實際工作中，只要堅持良好的醫(yī)風醫(yī)德及職業(yè)操守，并能夠與患兒及家屬進行友善的接觸和有效的溝通，就能在很大程度上防止醫(yī)療差錯，減少醫(yī)患糾紛。所以，我們在關注學生專業(yè)技術水平的同時，也要關注醫(yī)學生人文修養(yǎng)與職業(yè)道德的提高。因此，在臨床實習教學中應貫穿和滲透并強化這方面的教育。

1)注重學生人文修養(yǎng)提高

目前，醫(yī)學模式已由“生物醫(yī)學”模式向“生物-心理-社會”模式轉變。要求學生既要掌握醫(yī)療知識和醫(yī)療技術，還要注重其人文精神的教化［4］。要強調對患兒及家屬充滿愛心，關注患病后的心理變化，注重醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)。首先，要在醫(yī)患溝通中搭建起患者對實習生的信任。具體做法表現(xiàn)在日常床旁教學，要求每個實習生按照住院醫(yī)師的職責主管2-3張病床，每天至少查房2次。要求實習生每日提前半小時上班，先獨立查看所管患兒，與患兒家屬進行充分溝通，掌握患兒病情變化及最新檢驗結果。在正式查房時，在病房由實習生獨立匯報病史及病情變化，并將在診治過程中遇到的困難向指導教師提出，由上級醫(yī)生給予查房意見。這樣讓患者感到實習生非常熟悉自己的病情，從而對實習醫(yī)師產生信任，真誠地與實習生交流，認定他們?yōu)樽约旱闹鞴茚t(yī)師;同時也體現(xiàn)了上級醫(yī)師查房制，保證了規(guī)范醫(yī)療。其次，在每次與病人及家屬的交流中，實習生都應在在教師的參與下親自與病人或家屬進行交談，包括告知病情、病危通知書的下達、特殊操作同意書的簽署及對病情預后的告知等，這樣能夠較好地鍛煉實習生的醫(yī)患溝通及表達能力。在溝通中，要站在患兒家屬的角度考慮問題，對文化層次較低的人要使用通俗易懂的語言;對文化層次高的人可以對疾病的解釋更為透徹些。這樣給家屬帶來親近、貼心的感覺，使家屬愿意吐露心聲及訴說不滿，以便及時解決問題，避免遺留隱患，從而遏止醫(yī)療糾紛產生的可能性。要教導實習生本著換位思考的理念，用真心關懷每一位患者，要讓實習生明白在一個簡單的微笑或是舉手投足間都能表現(xiàn)出對患者的關愛與友善，這樣不但可以提高實習醫(yī)生修養(yǎng)，更能有效減少醫(yī)療糾紛，構建更加和諧的醫(yī)患關系。

2)強化職業(yè)道德教育

醫(yī)德醫(yī)風是社會主義精神文明建設的重要組成部分。應讓每個實習生都了解到，每一位醫(yī)務工作者都應該始終堅持將患者的健康放在首位，盡職盡責的為患者服務，努力提高自身的職業(yè)操守［5］。職業(yè)道德養(yǎng)成的最佳方式是教師的言傳身教。品德優(yōu)、業(yè)務精、敬業(yè)負責的帶教教師是學生效仿的榜樣、崇拜的對象、心中的標尺。教師對科學的巨大熱情、獨到的見解、創(chuàng)新的思維、堅持真理的決心、多樣的教學方式以及高度的敬業(yè)精神等等，無時無刻不在感召著學生，激勵著學生。帶教教師應以身作則，在醫(yī)療行為中對患兒及家屬耐心、熱情，不計較個人得失，把患兒的健康擺在首要位置。為及時解除患兒身心的疾患，不能按時吃飯，不能規(guī)律的休息早已經是習以為常的事;對病?；純焊亲龅綆滋鞄滓共浑x開病區(qū)，直至患兒脫離危險。這些隨時發(fā)生的點滴事情，學生會看在眼里，記在心里。總之，醫(yī)療工作是以人為對象的工作，健康所系，性命相托。因此，每一名醫(yī)務工作者都必須有嚴謹、高效的工作態(tài)度和優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風。

效果及啟示

2011年，通過對60名實習生進行調查問卷顯示:71%的學生認為提問形式的教學比傳統(tǒng)灌輸式的臨床教學更能調動學生的學習積極性和主動性;79．6%的學生認為多媒體教學方法更容易理解所學的理論知識，有利于掌握實踐操作技能;88%的學生認為全科病案討論是臨床思維能力培養(yǎng)的最佳方式;90．4%的學生認可加強人文素質及醫(yī)德醫(yī)風教育，這對成為優(yōu)秀醫(yī)師有深遠的影響?；純杭覍賹嵙暽毡樵u價為認真負責，對患兒的病史資料掌握熟練，且一部分家屬以為管床實習生就是住院醫(yī)師。同時，2011年實習生的平均出科成績比上一年高出5分。通過實踐與總結，我們認為，在教學中靈活運用多種教學方法:提問式、專題小講座、案例分析等，將深奧枯燥的理論知識同生動豐富的現(xiàn)實事例相結合，有利于引導學生獨立思考，不斷培養(yǎng)學生的能動意識，將“被動學”變成“主動學”。也有助于不斷培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力，這是我們要堅持的教學模式。同時，我們還要繼續(xù)重視與加強思想道德教育，積極探索新的醫(yī)德教育模式。綜上所述，現(xiàn)代社會對醫(yī)師的要求不斷提高，而兒科服務群體的特殊性對醫(yī)師在綜合素質、責任心、臨床操作技能、危機處理能力、人際溝通技能［6］提出了更高的要求。在兒科臨床教學中，應不斷推陳出新，采用多樣化的教學方式培養(yǎng)學生的綜合素質，為其以后臨床工作打下堅實的基礎。目前，醫(yī)學教育已進入到以培養(yǎng)能力為目的的階段，因此，培養(yǎng)適應時展需要的合格醫(yī)學人才，必須轉變教育觀念，大力推進素質教育，促進醫(yī)學生全面成才。