醫(yī)院預(yù)算管理應(yīng)用

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通常意義上的全面預(yù)算管理是指在企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下，通過預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、考評(píng)與激勵(lì)等一系列環(huán)節(jié)，合理利用企業(yè)資源，有效組織與協(xié)調(diào)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，全面提高企業(yè)管理水平和經(jīng)營效率一種管理方法。公立醫(yī)院雖然是公益性的事業(yè)單位，但在目前社會(huì)環(huán)境下其業(yè)務(wù)行為卻也帶有明顯的經(jīng)營特點(diǎn)，實(shí)行全面預(yù)算管理，有助于醫(yī)院改善經(jīng)營，降低成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，經(jīng)過幾年的探索和實(shí)踐，我們摸索出了一套醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法，并且取得了一些成效。

一、對(duì)醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)

（一）全面預(yù)算管理作為對(duì)現(xiàn)代企業(yè)成熟與發(fā)展起過重大推動(dòng)作用的管理系統(tǒng)，是企業(yè)內(nèi)部管理控制的一種重要方法。全面預(yù)算管理起源于上個(gè)世紀(jì)20年代，最初在美國的通用電氣、杜邦等公司應(yīng)用，很快就成了大型工商企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。從最初的計(jì)劃、協(xié)調(diào)，發(fā)展到現(xiàn)在的兼具控制、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等諸多功能的一種綜合貫徹企業(yè)經(jīng)營戰(zhàn)略的管理工具，全面預(yù)算管理在企業(yè)內(nèi)部控制中日益發(fā)揮核心作用。

（二）醫(yī)院是以保障人民群眾身體健康為首要目標(biāo)的公益性事業(yè)單位，但是隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的不斷深化，醫(yī)療市場(chǎng)逐漸開放，醫(yī)院面臨著越來越大的競爭壓力，公立醫(yī)院尤其是地市級(jí)以下醫(yī)院從財(cái)政渠道獲取的補(bǔ)償資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了醫(yī)院發(fā)展的需要，醫(yī)院往往需要通過一定程度的自負(fù)盈虧來保證醫(yī)院的生存與發(fā)展。醫(yī)院在執(zhí)行國家醫(yī)療收費(fèi)政策的前提下如何降低整體運(yùn)行成本、降低病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)就日益顯得重要起來，而全面預(yù)算管理制度就成為醫(yī)院管理的一個(gè)選擇和借鑒。

全面預(yù)算管理的主要內(nèi)容包括業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算（投資性預(yù)算）、籌資預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算，醫(yī)院在對(duì)自身業(yè)務(wù)情況進(jìn)行充分調(diào)查與評(píng)估的基礎(chǔ)上編列業(yè)務(wù)預(yù)算，以業(yè)務(wù)預(yù)算為起點(diǎn)，編列相應(yīng)的資本預(yù)算、籌資預(yù)算并最終形成財(cái)務(wù)預(yù)算，用以指導(dǎo)醫(yī)院日常的經(jīng)營管理活動(dòng)，這樣就把醫(yī)院自身的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)和規(guī)劃予以量化，將醫(yī)院有限的資源圍繞醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展這條主線有目的、有計(jì)劃的進(jìn)行投放，從而避免以往盲目追求高、新、尖，盲目擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模的錯(cuò)誤傾向，提高醫(yī)院資源利用率。

（三）預(yù)算管理是經(jīng)營管理的一種方法和工具，預(yù)算管理不是萬能藥。預(yù)算管理必須與其他管理方法和手段相結(jié)合，同時(shí)對(duì)預(yù)算工作中出現(xiàn)的偏差與疏漏要及時(shí)予以糾正，這樣才有利于預(yù)算管理發(fā)揮出更好的作用。

二、全面預(yù)算管理的組織與實(shí)施

（一）必須明確醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，制訂中長期發(fā)展規(guī)劃

預(yù)算管理是在醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長期規(guī)劃的指導(dǎo)下，將年度計(jì)劃和業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行量化分解，據(jù)以執(zhí)行、考核的管理方法，在沒有明確的發(fā)展目標(biāo)和規(guī)劃下去執(zhí)行預(yù)算管理，其效果如何是可想而知的。因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在對(duì)內(nèi)外部醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行充分的調(diào)查分析后，確定醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，這些目標(biāo)包括業(yè)務(wù)發(fā)展、研究發(fā)展、醫(yī)院形象等。明確醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂切實(shí)可行的醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（通常是三年、五年規(guī)劃），通過中長期規(guī)劃來逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。

（二）要有完善高效的預(yù)算管理組織體系

醫(yī)院開展全面預(yù)算管理工作離不開制度保障，而全面預(yù)算管理的實(shí)施更需要一套完整的、高效的自上而下的組織架構(gòu)。預(yù)算工作組織通常由預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算執(zhí)行與控制部門和各責(zé)任中心構(gòu)成。醫(yī)院成立預(yù)算管理委員會(huì)，統(tǒng)一組織、管理、協(xié)調(diào)全面預(yù)算工作。預(yù)算管理委員會(huì)對(duì)院長負(fù)責(zé)。由于全面預(yù)算管理是以財(cái)務(wù)預(yù)算為核心，因此預(yù)算管理委員會(huì)辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)部（科），負(fù)責(zé)預(yù)算管理的具體事宜。醫(yī)院各相關(guān)職能部門對(duì)預(yù)算實(shí)行歸口管理，各責(zé)任中心負(fù)責(zé)預(yù)算的實(shí)施。組織體系是否健全、在醫(yī)院管理中是否具有實(shí)質(zhì)性作用對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理能否成功具有高度的相關(guān)性。

（三）應(yīng)當(dāng)建立一套完整的預(yù)算制度

為保證全面預(yù)算管理工作的順利實(shí)施，醫(yī)院在廣泛聽取院內(nèi)各部門意見和調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際制訂了《全面預(yù)算管理制度》及相關(guān)細(xì)則，將其作為指導(dǎo)醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的綱領(lǐng)性文件。在制度中詳細(xì)規(guī)定了全面預(yù)算管理的基本任務(wù)、基本原則、組織體系、編制流程與方法、預(yù)算內(nèi)容與編制依據(jù)、預(yù)算的執(zhí)行與控制、預(yù)算的調(diào)整、預(yù)算執(zhí)行的分析考核和激勵(lì)等方面的內(nèi)容，從而使全面預(yù)算管理工作有章可循。

（四）編制預(yù)算要保證較高的準(zhǔn)確性

預(yù)算的準(zhǔn)確性（相對(duì)準(zhǔn)確）是預(yù)算管理中的關(guān)鍵問題。預(yù)算在管理中的主要職能有四個(gè)方面：優(yōu)化資源配置、協(xié)調(diào)整體行動(dòng)、控制醫(yī)院經(jīng)營、考核部門業(yè)績，準(zhǔn)確的預(yù)算為完成這些任務(wù)提供了參照尺度，一旦喪失準(zhǔn)確性，上述職能的發(fā)揮都將受到極大的限制。出現(xiàn)偏差的原因主要有市場(chǎng)因素的不確定性、管理者的素質(zhì)、預(yù)算組織和方法、激勵(lì)方案等。

提高預(yù)算準(zhǔn)確性應(yīng)從多方面入手，

1．要保證業(yè)務(wù)預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。業(yè)務(wù)預(yù)算是反映預(yù)算年度內(nèi)醫(yī)院可能形成現(xiàn)金收付（現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)核算制度沒有現(xiàn)金流量的概念，可參照企業(yè)會(huì)計(jì)制度中的規(guī)定）的經(jīng)營活動(dòng)的預(yù)算，一般包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、材料采購預(yù)算、人工預(yù)算、期間費(fèi)用預(yù)算等，業(yè)務(wù)預(yù)算是全面預(yù)算管理的起點(diǎn)和基石，其準(zhǔn)確性直接關(guān)系預(yù)算管理的效果，因此編制較為準(zhǔn)確的業(yè)務(wù)預(yù)算必須對(duì)醫(yī)院進(jìn)行充分調(diào)查，了解醫(yī)院內(nèi)外的相關(guān)信息，把握市場(chǎng)動(dòng)態(tài)和內(nèi)部技術(shù)進(jìn)步等因素，與有關(guān)部門密切協(xié)作，編制出既符合實(shí)際又易于實(shí)行的業(yè)務(wù)預(yù)算。

2．加強(qiáng)預(yù)算管理分析。要根據(jù)年度預(yù)算計(jì)劃，分解編制月度預(yù)算，建立月度分析制度，定期召開預(yù)算執(zhí)行情況討論會(huì)，總結(jié)預(yù)算執(zhí)行過程出現(xiàn)的問題，對(duì)偏差的預(yù)算進(jìn)行修正。對(duì)預(yù)算修正的動(dòng)因主要是由于市場(chǎng)環(huán)境、經(jīng)營條件、政策法規(guī)等發(fā)生重大變化，從而使預(yù)算編制的基礎(chǔ)不成立或者將導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行結(jié)果產(chǎn)生重大偏差。預(yù)算修正應(yīng)當(dāng)經(jīng)過必要的批準(zhǔn)程序，對(duì)年度預(yù)算的修正次數(shù)不宜過多，否則預(yù)算就會(huì)失去管理意義。

（五）預(yù)算管理要以現(xiàn)金流管理為核心

現(xiàn)金流是企業(yè)的“血液”，一旦現(xiàn)金流出現(xiàn)問題，企業(yè)立刻就會(huì)陷入經(jīng)營困境，嚴(yán)重的甚至?xí)归]和清算，相關(guān)的實(shí)例并不少見。醫(yī)院方方面面的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)如設(shè)備物資藥品的采購、職工報(bào)酬的發(fā)放、后勤服務(wù)支持等都離不開現(xiàn)金，因此現(xiàn)金流同樣也是醫(yī)院的“血液”，現(xiàn)金流管理對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理來說是至關(guān)重要的。

現(xiàn)金流管理不是簡單的讓院長在每張報(bào)銷單據(jù)上簽字，然后醫(yī)院財(cái)務(wù)部門再報(bào)銷支付現(xiàn)金。現(xiàn)金流管理的內(nèi)容包括現(xiàn)金預(yù)算管理、現(xiàn)金的流入與流出的管理、現(xiàn)金使用效率管理和現(xiàn)金結(jié)算管理等，比日常現(xiàn)金管理的范圍要大?，F(xiàn)金預(yù)算是按照現(xiàn)金流量表（未編報(bào)現(xiàn)金流量表的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)參照企業(yè)會(huì)計(jì)規(guī)定增加本表）主要項(xiàng)目內(nèi)容編制的反映預(yù)算期內(nèi)一切現(xiàn)金收支結(jié)果的預(yù)算，要根據(jù)經(jīng)營性活動(dòng)凈現(xiàn)金流量的要求并以業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算和籌資預(yù)算為基礎(chǔ)，來組織有關(guān)現(xiàn)金收支的匯總。各預(yù)算責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化現(xiàn)金流量的預(yù)算管理，按時(shí)組織預(yù)算資金的收入，嚴(yán)格控制預(yù)算資金的支付，特別是經(jīng)營性活動(dòng)現(xiàn)金流入和流出，調(diào)節(jié)資金收支平衡，切實(shí)防范和有效化解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（六）嚴(yán)格控制資本預(yù)算

資本預(yù)算是在預(yù)算年度內(nèi)進(jìn)行資本性投資活動(dòng)的預(yù)算，主要包括固定資產(chǎn)投資預(yù)算、權(quán)益性資本投資預(yù)算和金融投資預(yù)算，醫(yī)院通常是指固定資產(chǎn)投資預(yù)算。資本性投資的特點(diǎn)是投資額大、項(xiàng)目建設(shè)期長、占?jí)嘿Y金多、資金使用成本高、回報(bào)不確定性大，常因建設(shè)資金不足而擠占醫(yī)院正常的經(jīng)營流動(dòng)資金，為醫(yī)院日常運(yùn)營埋下隱患。近年來有不少醫(yī)院因?yàn)閿U(kuò)張過快造成資金嚴(yán)重短缺，不得已只好舉借大量的信貸資金，支付巨額利息，加劇了日常負(fù)擔(dān)；大量拖欠供應(yīng)商藥品、衛(wèi)生材料等貨款，損害了醫(yī)院信用，增大了訴訟風(fēng)險(xiǎn)；拖欠職工工資，挫傷了職工的積極性，使醫(yī)院失去凝聚力等。這些現(xiàn)象在二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院大量存在，直接威脅醫(yī)院的正常運(yùn)營。

為了嚴(yán)格控制資本預(yù)算，在編制資本預(yù)算時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則是投資項(xiàng)目必須符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期規(guī)劃的需要，必須進(jìn)行全面的科學(xué)論證，并根據(jù)自身實(shí)力量入為出，對(duì)投資項(xiàng)目不得留有資金缺口。預(yù)算年度內(nèi)資本性項(xiàng)目借款的還貸額，應(yīng)當(dāng)作為資本支出納入預(yù)算；預(yù)算年度內(nèi)的固定資產(chǎn)折舊應(yīng)當(dāng)作為固定資產(chǎn)投資來源納入預(yù)算。固定資產(chǎn)投資預(yù)算應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)投資決策資料和年度固定資產(chǎn)投資計(jì)劃編制。

（七）預(yù)算的考核與激勵(lì)

對(duì)預(yù)算執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)價(jià)是全面預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，這其中涉及到的利益關(guān)系直接影響到預(yù)算管理的效果，因此設(shè)計(jì)一套科學(xué)的考核方法與激勵(lì)措施對(duì)構(gòu)建一個(gè)科學(xué)有效的預(yù)算管理體系來講至關(guān)重要。

1．考核指標(biāo)的選擇

由于全面預(yù)算管理的內(nèi)容較多，難以全面考核，考核指標(biāo)過多容易使考核效率低下，因此應(yīng)當(dāng)選擇有代表性的指標(biāo)來考核預(yù)算執(zhí)行效果，應(yīng)同時(shí)兼顧財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)，財(cái)務(wù)指標(biāo)主要有業(yè)務(wù)收入完成情況、利潤完成情況、藥品收入比例、資產(chǎn)負(fù)債率、收入利潤率等，非財(cái)務(wù)指標(biāo)有門診人次增長率、住院病人增長率、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)、門診平均收費(fèi)水平、出院病人平均醫(yī)藥費(fèi)等。

2．激勵(lì)機(jī)制

全面預(yù)算管理要依據(jù)預(yù)算考核結(jié)果建立相應(yīng)的預(yù)算激勵(lì)制度，明確的預(yù)算激勵(lì)機(jī)制可以有效的發(fā)揮預(yù)算執(zhí)行者的積極性激勵(lì)他們努力工作，提高工作效率，全面完成預(yù)算指標(biāo)。如果激勵(lì)制度不完善，往往會(huì)使預(yù)算指標(biāo)喪失約束作用，甚至?xí)拐麄€(gè)預(yù)算工作失去應(yīng)有的功效。當(dāng)然，醫(yī)院在制訂激勵(lì)制度時(shí)，應(yīng)當(dāng)在國家有關(guān)薪酬規(guī)定的框架內(nèi)結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行。

三、全面預(yù)算管理工作的效果

幾年來的實(shí)踐證明，全面預(yù)算管理在醫(yī)院的應(yīng)用，確實(shí)收到成效：

（一）資金安排更加合理，真正做到了以收定支。醫(yī)院根據(jù)收入預(yù)算的要求積極組織收入，然后根據(jù)總量控制的原則，按照支出預(yù)算有計(jì)劃、有步驟的支付各種款項(xiàng)，使資金收付逐漸形成規(guī)律，提高了資金使用效率，有效的控制了醫(yī)院成本費(fèi)用的快速上漲。

（二）避免設(shè)備盲目采購，有效遏制了沖動(dòng)投資。在以往實(shí)際工作中經(jīng)常出現(xiàn)一些科室不進(jìn)行認(rèn)真的規(guī)劃與計(jì)劃，致使醫(yī)院在編列年度設(shè)備采購計(jì)劃時(shí)沒有考慮其需求，可是在預(yù)算期內(nèi)的設(shè)備采購過程中，這些科室又突然提出臨時(shí)設(shè)備購置要求，搞得各方面措手不及。實(shí)行全面預(yù)算管理后，醫(yī)院要求所有部門和下屬單位根據(jù)醫(yī)院年度計(jì)劃制訂本部門的業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，提交設(shè)備購置計(jì)劃，醫(yī)院根據(jù)財(cái)力等因素平衡后列入年度設(shè)備采購計(jì)劃，根據(jù)時(shí)間安排預(yù)算資金進(jìn)行采購，對(duì)于沒有列入采購預(yù)算的設(shè)備請(qǐng)求除特殊情況外一律不予安排資金，從而避免了設(shè)備的盲目采購。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)控制，提高了財(cái)務(wù)管理水平。實(shí)行全面預(yù)算管理后，財(cái)務(wù)部門作為預(yù)算管理的核心工作部門，不再單純是算賬報(bào)賬的機(jī)構(gòu)，在預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制等環(huán)節(jié)中全程參與，各種財(cái)務(wù)管理、分析、控制等工具都可以在實(shí)際工作中得到應(yīng)用，有效地提高了財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院管理中的地位。按照預(yù)算資金的管理要求，財(cái)務(wù)部門建立了資金集中管理制度，將醫(yī)院和下屬單位的資金統(tǒng)一納入集中管理體系，并根據(jù)月度預(yù)算安排按時(shí)撥付資金，大大增強(qiáng)了對(duì)下屬單位的財(cái)務(wù)控制能力。