醫(yī)院集團(tuán)

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【摘要】組建集團(tuán)是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)備的必然選擇，是主義市場(chǎng)體制下醫(yī)院改革的重要。醫(yī)院集團(tuán)化有著有利的方面，但也存在著一定的弊端，必須趨利避害。根據(jù)市場(chǎng)的相關(guān)和，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)實(shí)際，醫(yī)院集團(tuán)應(yīng)當(dāng)保持適度規(guī)模。要采取措施保證醫(yī)院集團(tuán)化，體現(xiàn)政府的辦醫(yī)職責(zé)和醫(yī)院社會(huì)責(zé)任實(shí)現(xiàn)。不同類型、性質(zhì)的醫(yī)院集團(tuán)有著不同的管理體制和運(yùn)作方式。

【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生改革醫(yī)院改革醫(yī)院集團(tuán)管理體制

醫(yī)院集團(tuán)（或醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)）是指三個(gè)或三個(gè)以上醫(yī)院為了特定目的，以資本、技術(shù)、管理或支付方式等為紐帶而組成的醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一利益體，有五種基本形式：兼并型的組合（也稱緊密型集團(tuán)）、松散型的業(yè)務(wù)聯(lián)合（也稱松散型集團(tuán)）、資產(chǎn)重組或相互參股、連鎖經(jīng)營(yíng)和綜合型。隨著十六屆三中全會(huì)的召開(kāi)，衛(wèi)生改革進(jìn)一步深化，組建醫(yī)院集團(tuán)成為各地醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的一項(xiàng)重要舉措。幾乎所有已經(jīng)出臺(tái)的改革意見(jiàn)中都有組建醫(yī)院集團(tuán)的要求?？梢哉f(shuō)，組建醫(yī)院集團(tuán)方興未艾。從保證醫(yī)院集團(tuán)組建與運(yùn)作的性出發(fā)，本文試圖運(yùn)用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)等方面的理論和方法，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的實(shí)際，對(duì)醫(yī)院集團(tuán)的若干進(jìn)行理性思考，以饗讀者。

1關(guān)于組建醫(yī)院集團(tuán)的必然性和利弊

1.1醫(yī)院集團(tuán)是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略的產(chǎn)物醫(yī)院集團(tuán)化是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略的必然選擇之一。一般市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略包括成本領(lǐng)先、差別化和集中。醫(yī)院集團(tuán)化正是這三種戰(zhàn)略在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的運(yùn)用。

成本領(lǐng)先戰(zhàn)略，要求醫(yī)院具有有效規(guī)模的設(shè)施設(shè)備、嚴(yán)格的成本和費(fèi)用控制、不斷創(chuàng)新的技術(shù)平臺(tái)。低成本可以吸引消費(fèi)者，抵御市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。實(shí)施成本領(lǐng)先戰(zhàn)略通常要求醫(yī)院在先進(jìn)的設(shè)備上投入大量的資本、采用攻擊性價(jià)格、在經(jīng)營(yíng)初期為搶占市場(chǎng)份額承擔(dān)損失等。由于醫(yī)療服務(wù)需求的剛性特點(diǎn)，要達(dá)到成本領(lǐng)先地位，靠一所醫(yī)院“單打獨(dú)斗”是難以達(dá)到效果的。集團(tuán)化是實(shí)施成本領(lǐng)先戰(zhàn)略的有效途徑。通過(guò)醫(yī)院集團(tuán)化，可以通過(guò)共享先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)、服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、減少分層次服務(wù)“轉(zhuǎn)診鏈”中的信息缺失、穩(wěn)定服務(wù)對(duì)象中的低成本顧客（如年輕的醫(yī)保對(duì)象）、降價(jià)服務(wù)費(fèi)用、批量化服務(wù)提供等方式，達(dá)到成本控制的目的。

差別化戰(zhàn)略的實(shí)質(zhì)是創(chuàng)造一種能被感知的獨(dú)特服務(wù)。實(shí)現(xiàn)差別化有許多方式，包括樹(shù)立品牌形象（如大醫(yī)院的品牌）、提供先進(jìn)技術(shù)（如由大醫(yī)院提供的先進(jìn)技術(shù)）、控制質(zhì)量、降低服務(wù)對(duì)象感知風(fēng)險(xiǎn)（如大醫(yī)院的技術(shù)支撐）、建立便捷的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及其他方式。差別化服務(wù)并沒(méi)有忽視成本，其主要目的是培養(yǎng)服務(wù)對(duì)象（顧客）的忠誠(chéng)度（信任度）。以大醫(yī)院為龍頭的醫(yī)院集團(tuán)化對(duì)實(shí)施差別化服務(wù)也是很有效的，有利于培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的忠誠(chéng)度。

集中戰(zhàn)略的基本思想是，通過(guò)深入了解顧客的具體需要來(lái)更好地為某特定目標(biāo)市場(chǎng)（細(xì)分市場(chǎng)）服務(wù)。細(xì)分市場(chǎng)可以是一個(gè)特定的群體（如參加保險(xiǎn)的一個(gè)大職工、一定人口的區(qū)域等）、特定的服務(wù)項(xiàng)目或地理區(qū)域。實(shí)施集中戰(zhàn)略的前提是，與那些目標(biāo)市場(chǎng)廣泛的競(jìng)爭(zhēng)者相比，一個(gè)組織可以更有效地服務(wù)于范圍一定的目標(biāo)市場(chǎng)，達(dá)到了通過(guò)更好地滿足顧客需求和降低成本，在細(xì)分市場(chǎng)中實(shí)現(xiàn)了差別化。集中戰(zhàn)略是成本領(lǐng)先戰(zhàn)略和差別化戰(zhàn)略在細(xì)分市場(chǎng)中的。顯然，醫(yī)院集團(tuán)化的目標(biāo)之一就是要鎖定特定的醫(yī)療服務(wù)細(xì)分市場(chǎng)，在其中實(shí)施其成本領(lǐng)先和差別化戰(zhàn)略，從而取得競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勢(shì)。

1.2組建醫(yī)院集團(tuán)的有利方面從以上傳統(tǒng)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略分析中，我們不難看出，就醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)而言，組建醫(yī)院集團(tuán)是實(shí)施醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略的必然選擇。再結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)分析，組建醫(yī)院集團(tuán)的有利方面甚至超出競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略的范圍，可以歸納為以下幾點(diǎn)。

1.2.1盤(pán)活醫(yī)療資源存量由于醫(yī)療服務(wù)體制、體系和機(jī)制方面存在著固有缺陷，醫(yī)療資源布局和結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題比較突出，醫(yī)療服務(wù)供給與醫(yī)療服務(wù)需求脫節(jié)，出現(xiàn)城市大醫(yī)院的醫(yī)療資源使用率很高，但產(chǎn)出效益不高；基層醫(yī)院的醫(yī)療資源使用率較低，產(chǎn)出效益更不高的“畸形”現(xiàn)象。以城市大醫(yī)院或優(yōu)勢(shì)醫(yī)院為龍頭組建醫(yī)院集團(tuán)，通過(guò)上下醫(yī)療資源的重組、聯(lián)合，盤(pán)活醫(yī)療資源存量，從而促使基層醫(yī)療資源提高使用效率，促使大醫(yī)院的醫(yī)療資源提高產(chǎn)出效益，達(dá)到資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互利互惠的目的。

1.2.2拓展醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)組建醫(yī)院集團(tuán)，能夠發(fā)揮大醫(yī)院或優(yōu)勢(shì)醫(yī)院的品牌效應(yīng)，同時(shí)提升規(guī)模化水平，發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，全面提升相關(guān)醫(yī)院的力、地位、綜合實(shí)力，增強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)能力，拓展了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

1.2.3擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)資源受益面醫(yī)療服務(wù)是高技術(shù)的服務(wù)。高醫(yī)療技術(shù)水平人才和項(xiàng)目在城市大醫(yī)院的聚集，使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向城市集中。通過(guò)組建上下醫(yī)療服務(wù)供給一體化的醫(yī)院集團(tuán)，可以擴(kuò)大城市大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務(wù)面向基層（包括）延伸，使更多的基層居民受益。

1.2.4降低醫(yī)療服務(wù)成本醫(yī)院集團(tuán)化能否降低社會(huì)醫(yī)療服務(wù)成本是有爭(zhēng)議的，問(wèn)題比較復(fù)雜，要進(jìn)行深入分析。但就醫(yī)療服務(wù)供方而言，答案確是肯定的。因?yàn)?，以醫(yī)院集團(tuán)為載體，通過(guò)批量化、定制式提供某些高成本、高技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，完全可以降低醫(yī)療服務(wù)供方的成本。同時(shí)，就某些高技術(shù)項(xiàng)目而言，也可以通過(guò)就近提供的方式，降低需方的費(fèi)用水平。

1.2.5促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系重建醫(yī)療服務(wù)是高技術(shù)的服務(wù)，也是分層次的服務(wù)。由于存在經(jīng)濟(jì)學(xué)上所說(shuō)的“資本密集型技術(shù)導(dǎo)致服務(wù)的集中和需求的合并”的必然現(xiàn)象，，城市大醫(yī)院就診和住院患者“人滿為患”，而基層醫(yī)院“門庭冷落”。這是由于服務(wù)體系的不合理造成的。通過(guò)大力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建以大醫(yī)院、專科醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)組成的城市兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)是大勢(shì)所趨。組建醫(yī)院集團(tuán)，可以在集團(tuán)內(nèi)建立起合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制，從而對(duì)城市醫(yī)療服務(wù)體系的重建起促進(jìn)作用。醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展的最終目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以支付辦法為紐帶的、城市大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一體化的服務(wù)體系。這也是目前世界上最先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)體系模式。

1.3組建醫(yī)院集團(tuán)可能存在的弊端組建醫(yī)院集團(tuán)的潛在效益十分明顯，但如果缺乏恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，也會(huì)帶來(lái)潛在的問(wèn)題。一是政府辦大醫(yī)院組建醫(yī)院集團(tuán)，有可能兼并重組下級(jí)政府辦醫(yī)院，使政府該放的醫(yī)院沒(méi)有放，政府辦醫(yī)戰(zhàn)線過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題得不到解決；二是組建醫(yī)院集團(tuán)如不涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng)新，往往難以真正推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革，人浮于事、管理低效的問(wèn)題仍將繼續(xù)存在；三是有可能進(jìn)一步加劇醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷狀況，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局難以形成，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的效率不高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以滿足群眾的需求；四是醫(yī)院集團(tuán)化以利益為驅(qū)動(dòng)，注重經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)于協(xié)調(diào)解決社會(huì)關(guān)注的諸如控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、大型醫(yī)療設(shè)備過(guò)度配置和使用、服務(wù)態(tài)度不佳等問(wèn)題，缺乏內(nèi)在的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制和動(dòng)力，在有營(yíng)利性醫(yī)院和特需醫(yī)療服務(wù)實(shí)體存在的醫(yī)院集團(tuán)中，這種可能性更為明顯；五是在現(xiàn)有醫(yī)療管理體制下，組建醫(yī)院集團(tuán)將增多管理層次，加大管理難度，管理效率可能不高；六是由于技術(shù)資源特別是人才使用邊際效率遞減的存在，組建醫(yī)院集團(tuán)有可能影響集團(tuán)核心醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率。

2關(guān)于醫(yī)院集團(tuán)規(guī)模

從資源的有效利用出發(fā)，任何組織都有一個(gè)適度規(guī)模問(wèn)題。醫(yī)院集團(tuán)規(guī)模也并非越大越好。什么是醫(yī)院集團(tuán)最適度的規(guī)模？下面從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相關(guān)理論出發(fā)進(jìn)行分析。

2.1交易成本理論交易成本理論主要從市場(chǎng)具有欠缺的角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織是對(duì)市場(chǎng)的替代。市場(chǎng)是通過(guò)價(jià)格機(jī)制來(lái)配置資源，而企業(yè)和組織則是由企業(yè)家通過(guò)行政命令來(lái)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部資源。當(dāng)市場(chǎng)交易的成本高于內(nèi)部組織成本時(shí)，人們就從市場(chǎng)上退出，通過(guò)內(nèi)部組織代替市場(chǎng)交易，從而出現(xiàn)了企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織。根據(jù)這一理論，企業(yè)合并是為了降低交易成本，分離是為了降低組織協(xié)調(diào)成本。企業(yè)合并的條件是：在提供同等產(chǎn)出的前提下，一個(gè)企業(yè)生產(chǎn)的成本要小于兩個(gè)企業(yè)的生產(chǎn)成本。企業(yè)分離的條件是在提供同等產(chǎn)出的前提下，一個(gè)企業(yè)生產(chǎn)成本要大于兩個(gè)企業(yè)的生產(chǎn)成本。這一理論對(duì)組建醫(yī)院集團(tuán)的意義在于對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行重組時(shí)，要立足于控制和降低交易成本（醫(yī)療服務(wù)組織成本）。

2.2機(jī)會(huì)成本理論企業(yè)決策包含著資源稀缺的因素。資源稀缺有多種表現(xiàn)形式：資金的短缺、人力的短缺、物力的短缺、時(shí)間的短缺等。稀缺意味著決策或選擇中包含著成本。這些成本中就包含了機(jī)會(huì)成本。一種行為的機(jī)會(huì)成本就是把同一時(shí)間和資源移做另一種最好用途的產(chǎn)出價(jià)值，也就是說(shuō)，一種決策或選擇所付出代價(jià)包括了這種決策或選擇所放異的其他所有可能的決策或選擇中一種用途的最好的產(chǎn)出價(jià)值。因此，人們?cè)谧龀鰶Q策或選擇時(shí)，必須使機(jī)會(huì)成本小于已經(jīng)做出的決策或選擇所帶來(lái)的收益。在組建醫(yī)院集團(tuán)時(shí)，必須考慮機(jī)會(huì)成本。因?yàn)獒t(yī)療資源特別是技術(shù)、人才資源是有限的，要注意組建醫(yī)院集團(tuán)對(duì)技術(shù)、人才醫(yī)療資源的使用否是最有效益和效率，有無(wú)其他更好的決策或選擇。

2.3產(chǎn)權(quán)理論又稱為剩余索取權(quán)理論。這一理論主要從產(chǎn)權(quán)性質(zhì)出發(fā)，權(quán)利分配對(duì)效率的影響，強(qiáng)調(diào)企業(yè)是由其所擁有的資產(chǎn)組成的基本單元。產(chǎn)權(quán)包括對(duì)資產(chǎn)的使用權(quán)、收益權(quán)、決策權(quán)和讓渡權(quán)。在四項(xiàng)權(quán)利中，收益權(quán)（即剩余索取權(quán)）是核心。一個(gè)資產(chǎn)可以有多種有用性，這些有用性完全由一人占有，往往不是最有效的產(chǎn)權(quán)安排。企業(yè)的規(guī)模和經(jīng)營(yíng)范圍與產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)有關(guān)，由于剩余索取權(quán)的分配不同，企業(yè)的效率不同。在剩余索取和監(jiān)督剩余之間存在一個(gè)成本效益的平衡點(diǎn)，決定了企業(yè)的規(guī)模和經(jīng)營(yíng)范圍。根據(jù)產(chǎn)權(quán)理論，企業(yè)重組就是產(chǎn)權(quán)的轉(zhuǎn)讓，必然伴隨著企業(yè)收入權(quán)和決策權(quán)的轉(zhuǎn)移。通過(guò)重組調(diào)整資產(chǎn)剩余控制權(quán)的分配，以獲得企業(yè)整體剩余最大化。公司價(jià)值管理理論來(lái)自產(chǎn)權(quán)理論，提出公司管理的公司價(jià)值最大化。企業(yè)兼并的條件是，企業(yè)兼并以后公司價(jià)值大于兩個(gè)企業(yè)分離時(shí)的公司之各，反之則是企業(yè)分離的條件。這一理論對(duì)醫(yī)院集團(tuán)化的指導(dǎo)意義在于衛(wèi)生投資必須要有回報(bào)，要保證投資者合理的收益權(quán)；在實(shí)行衛(wèi)生資源重組時(shí)，要使資產(chǎn)所有者總的收益權(quán)最大化。

2.4競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)理論這一理論從企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的角度出發(fā)，把企業(yè)作為一個(gè)能夠創(chuàng)造一系列價(jià)值的活動(dòng)組合。企業(yè)的價(jià)值鏈?zhǔn)瞧髽I(yè)在一個(gè)特定產(chǎn)業(yè)內(nèi)各種活動(dòng)的組合。價(jià)值是買方愿意支付的價(jià)格超過(guò)制造產(chǎn)品或服務(wù)所花費(fèi)的成本，企業(yè)就營(yíng)利。企業(yè)的最佳活動(dòng)組合是整體價(jià)值最大化。企業(yè)價(jià)值鏈之間的差異就是競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的重要源泉。從價(jià)值鏈的觀點(diǎn)出發(fā)，把能夠獨(dú)立創(chuàng)造價(jià)值的環(huán)節(jié)分離成獨(dú)立的業(yè)務(wù)單元，對(duì)獨(dú)立業(yè)務(wù)單元進(jìn)行比較分析。在分析的基礎(chǔ)上，企業(yè)控制和購(gòu)買那些在現(xiàn)有管理能力條件下能夠創(chuàng)造最高價(jià)值的資產(chǎn)，剝離那些沒(méi)有優(yōu)勢(shì)、不能創(chuàng)造高價(jià)值的資產(chǎn)。這一理論對(duì)醫(yī)院集團(tuán)化的指導(dǎo)意義在于，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療資源進(jìn)行重組，改革醫(yī)療服務(wù)體系，改革產(chǎn)權(quán)制度，要注意選擇、保留對(duì)醫(yī)療服務(wù)有價(jià)值的資產(chǎn)（包括人員），剝離那些不能創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的資產(chǎn)（包括人員）。醫(yī)院集團(tuán)化，不是資產(chǎn)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)調(diào)整后的醫(yī)療資源及其服務(wù)體系全面的繼承，而是揚(yáng)棄。

2.5生產(chǎn)要素最適組合理論生產(chǎn)要素最適組合的原則是在既定的成本下，要使所購(gòu)買的生產(chǎn)要素的邊際產(chǎn)量與價(jià)格的比例相等?？虏?道格拉斯函數(shù)（Q=a0La1Ka2）說(shuō)明了資本(K)與勞動(dòng)力(L)組合的關(guān)系。當(dāng)a1+a2=1時(shí)，規(guī)模收益不變，企業(yè)可以在原有的規(guī)模上生產(chǎn)；當(dāng)a1+a2>1時(shí)，規(guī)模收益遞增，企業(yè)可以增加投入，擴(kuò)大規(guī)模；當(dāng)a1+a2<1時(shí)，規(guī)模收益遞減，企業(yè)應(yīng)停止投入，緊縮規(guī)模。這一理論對(duì)組建醫(yī)院集團(tuán)的指導(dǎo)意義在于在組建醫(yī)院集團(tuán)時(shí)，要充分考慮核心醫(yī)院的規(guī)模收益情況，處于規(guī)模收益遞增時(shí)，才是組建醫(yī)院集團(tuán)的最佳時(shí)期，最起碼在組建醫(yī)院集團(tuán)時(shí)不能處于規(guī)模收益遞減的狀況下。

從以上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論的分析中我們不難看出：組建醫(yī)院集團(tuán)要注意服務(wù)組織成本、機(jī)會(huì)成本、收益權(quán)、資源價(jià)值、收益水平等問(wèn)題，確定競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)所在，選擇好集團(tuán)化對(duì)象，保持適度規(guī)模，不能搞盲目擴(kuò)張。結(jié)合我國(guó)和我省實(shí)際情況，綜合考慮優(yōu)質(zhì)資源使用效率、管理水平和能力等因素，據(jù)初步測(cè)算，緊密型的醫(yī)院集團(tuán)總床位數(shù)不應(yīng)超過(guò)3000張，最佳規(guī)模在1500～2000張床位之間。

3關(guān)于組建集團(tuán)與體現(xiàn)政府辦醫(yī)職責(zé)

從上講，醫(yī)院集團(tuán)的所有制構(gòu)成呈現(xiàn)復(fù)雜性，可以是單一所有制的（單一政府辦的或民辦的）；也可以是混合所有制的（政府辦與民辦的混合體），這是兩種最可能的形式。這兩種形式都有可能導(dǎo)致政府辦醫(yī)職責(zé)不清的，使政府該辦的不明確；政府該放的沒(méi)放掉。如何處理好這一問(wèn)題，至關(guān)重要。

首先要明確政府辦醫(yī)職責(zé)，即明確政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別、布局和規(guī)模。政府辦醫(yī)院作為醫(yī)院集團(tuán)的核心醫(yī)院，在政府財(cái)政投入的項(xiàng)目、方式和途徑上要明確、細(xì)化。在此基礎(chǔ)上，明確由政府舉辦的大型綜合醫(yī)院在組建醫(yī)院集團(tuán)時(shí)，要慎重選擇集團(tuán)化對(duì)象和集團(tuán)化形式。一是在選擇下級(jí)政府舉辦的醫(yī)院作為集團(tuán)化對(duì)象時(shí)，如果該醫(yī)院下級(jí)政府決定不繼續(xù)舉辦，不論其經(jīng)營(yíng)性質(zhì)如何，以松散型形式為宜；如果是下級(jí)政府繼續(xù)舉辦的，則可以為松散型，也可以為緊密型，同時(shí)，在合理的集團(tuán)化管理體制下，相關(guān)政府的財(cái)政投入項(xiàng)目、方式和途徑不變。選擇同級(jí)政府舉辦的醫(yī)院作為集團(tuán)化對(duì)象時(shí)，可以照此辦理；二是在選擇其他非營(yíng)利性醫(yī)院作為集團(tuán)化對(duì)象時(shí)，以松散型為宜；三是選擇營(yíng)利性醫(yī)院作為集團(tuán)化對(duì)象時(shí)，必須是松散型的；四是在選擇非營(yíng)利性醫(yī)院作為集團(tuán)化對(duì)象且實(shí)行緊密型聯(lián)合時(shí)，要慎重處理好國(guó)有資產(chǎn)的保值增值問(wèn)題，必須以契約的方式明確國(guó)有資產(chǎn)的投資回報(bào)的方式和投資回報(bào)率?？傊谝哉k大醫(yī)院作為組建醫(yī)院集團(tuán)的核心醫(yī)院時(shí)，不能混淆各級(jí)政府的辦醫(yī)職責(zé)，不能混淆不同所有制醫(yī)院的投資渠道和方式。

其他所有制醫(yī)院作為核心醫(yī)院組建醫(yī)院集團(tuán)時(shí)，其形式應(yīng)不受限制，可以是松散型的，也可以是緊密型的，還可以是連鎖型的等。但如果該集團(tuán)內(nèi)有政府辦醫(yī)院加入，成為集團(tuán)內(nèi)的非核心醫(yī)院，則應(yīng)明確國(guó)有資產(chǎn)的投資回報(bào)方式和投資回報(bào)率。

4關(guān)于醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)作中醫(yī)院責(zé)任的實(shí)現(xiàn)

救死扶傷，提供優(yōu)質(zhì)、方便、價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)，努力提高人民群眾的健康水平是醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任所在。醫(yī)院集團(tuán)化可能存在的弊端會(huì)阻礙、限制醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的實(shí)現(xiàn)。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)利益與醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的統(tǒng)一，是組建醫(yī)院集團(tuán)必須正確處理好的一對(duì)矛盾。當(dāng)前，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)同度不高，主要反映在“看病貴”和“服務(wù)差”這兩方面。組建醫(yī)院集團(tuán)要圍繞這兩方面做文章，使醫(yī)院集團(tuán)化沿著正確的方向健康。

4.1關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題“看病貴”的原因是多方面的，合理的因素與不合理的因素共存。在醫(yī)院集團(tuán)化過(guò)程中，政府及其相關(guān)部門要制定有關(guān)政府進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用水平的合理控制：一是嚴(yán)格大型醫(yī)療設(shè)備配置許可，對(duì)緊密型醫(yī)院集團(tuán)要嚴(yán)格限制其大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置，集團(tuán)內(nèi)已經(jīng)配置的大型設(shè)備，原則上不應(yīng)再給予增加配置；對(duì)松散型醫(yī)院集團(tuán)，應(yīng)從區(qū)域內(nèi)總體配置情況進(jìn)行考慮，執(zhí)行區(qū)域內(nèi)的配置標(biāo)準(zhǔn)；二是實(shí)行差別價(jià)格，即無(wú)論是緊密型或松散型等其他形式，集團(tuán)內(nèi)的核心醫(yī)院和其他醫(yī)院分別執(zhí)行各自規(guī)定的服務(wù)價(jià)格，當(dāng)核心醫(yī)院在集團(tuán)內(nèi)其他醫(yī)院開(kāi)展高技術(shù)、高價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍應(yīng)執(zhí)行所在醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。如果出現(xiàn)項(xiàng)目虧損，則應(yīng)由相關(guān)物價(jià)部門核定一個(gè)不同于核心醫(yī)院的合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；三是實(shí)行價(jià)格分別公示，對(duì)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，不論集團(tuán)化形式如何，應(yīng)以病種為單元分別進(jìn)行公示，而不是以集團(tuán)為單元進(jìn)行公示；四是統(tǒng)一藥品招標(biāo)采購(gòu)，不論集團(tuán)化形式如何，醫(yī)院集團(tuán)可以成立一個(gè)藥品集中招標(biāo)主體，統(tǒng)一實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，在集團(tuán)內(nèi)統(tǒng)一藥品零售價(jià)格。

4.2關(guān)于改善醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題學(xué)上有一個(gè)經(jīng)典理論叫做“管理中心理論”。這一理論從內(nèi)部組織和管理功能的角度出發(fā)，把企業(yè)作為管理和戰(zhàn)略中心。加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理可以降低組織成本，改善企業(yè)管理和調(diào)整內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)也將產(chǎn)生效益。當(dāng)組織、技術(shù)和產(chǎn)品市場(chǎng)特征的一般性質(zhì)確定以后，企業(yè)內(nèi)部管理機(jī)制的效率將決定企業(yè)的比較優(yōu)勢(shì)。企業(yè)重組后如果不及時(shí)進(jìn)行企業(yè)內(nèi)部管理和組織結(jié)構(gòu)改進(jìn)與調(diào)整，將導(dǎo)致重組的失敗。從管理效率觀點(diǎn)出發(fā)，重組的目的是獲得管理和決策效率。有時(shí)重組并不一定減少交易成本，但是可以通過(guò)改善管理、利用專有技術(shù)等途徑提高效率，增加收益，從而補(bǔ)償交易成本的增加。比如用高效率企業(yè)兼并低效率企業(yè)，利用優(yōu)勢(shì)企業(yè)的管理優(yōu)勢(shì)改進(jìn)低效率企業(yè)的內(nèi)部組織管理，提高效率。這種兼并的效率主要來(lái)自管理結(jié)構(gòu)和決策程序的改進(jìn)。根據(jù)這一理論，企業(yè)合并的條件是合并后一個(gè)企業(yè)的凈收益大于兩個(gè)獨(dú)立企業(yè)的凈收益之和。反之，為分離的條件。這一理論對(duì)醫(yī)院集團(tuán)化的指導(dǎo)意義在于，要正確處理醫(yī)療資源重組、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革與加強(qiáng)內(nèi)部管理、改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制之間的關(guān)系。改革不是萬(wàn)能的，加強(qiáng)管理、改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高效率和效益的必要條件。

集團(tuán)化不能代替內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院應(yīng)通過(guò)改革內(nèi)部人事分配制度等內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，來(lái)加強(qiáng)管理，改善服務(wù)，提高效率，保證質(zhì)量。集團(tuán)內(nèi)的政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按規(guī)定進(jìn)行人事分配制度改革，實(shí)行全員聘用制，新進(jìn)人員實(shí)行人事制，按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，完善社會(huì)保險(xiǎn)制度；分配制度上，在保證優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得原則的基礎(chǔ)上，要注意重點(diǎn)解決好“分配控制轉(zhuǎn)移”問(wèn)題，即人員在集團(tuán)內(nèi)流動(dòng)服務(wù)過(guò)程中形成的收入分配難以控制的問(wèn)題，可以引進(jìn)西方國(guó)家采用的“EFT”（相當(dāng)于全日制）分配方式，但一定要保證政府辦核心醫(yī)院的服務(wù)任務(wù)的完成。在改善服務(wù)方面，也要采取相應(yīng)的對(duì)策措施?？傊M可能避免集團(tuán)化對(duì)服務(wù)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。

5關(guān)于醫(yī)院集團(tuán)的管理體制和運(yùn)作方式

管理體制問(wèn)題是保證醫(yī)院集團(tuán)健康發(fā)展的重要方面。醫(yī)院集團(tuán)的管理體制決定運(yùn)作方式。醫(yī)院集團(tuán)管理體制由于集團(tuán)形式的多樣性而呈現(xiàn)出復(fù)雜性，尤其是混合所有制醫(yī)院集團(tuán)的管理體制尤其難以處理。建立醫(yī)院集團(tuán)管理體制總的原則是“產(chǎn)權(quán)明晰、權(quán)責(zé)明確、管理高效、運(yùn)營(yíng)順暢”。

5.1單一所有制醫(yī)院集團(tuán)的管理體制和運(yùn)作方式完全由政府辦的各醫(yī)院組建的醫(yī)院集團(tuán)，可以成立設(shè)置理事會(huì)或管委會(huì)，在民政部門登記，成為非企業(yè)法人，履行集團(tuán)最高決策機(jī)構(gòu)的職能。這些職能包括：（1）制定集團(tuán)章程、議事規(guī)則和各項(xiàng)工作制度，并組織實(shí)施；（2）決定集團(tuán)內(nèi)投資方向等涉及資本運(yùn)作及服務(wù)設(shè)備、項(xiàng)目和技術(shù)引進(jìn)、藥品招標(biāo)等業(yè)務(wù)方面的重大決策；（3）在保持政府財(cái)政原有補(bǔ)償方式和途徑的前提下，管理政府新增投入的使用；（4）決定集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院收益分配方案，如依據(jù)有關(guān)規(guī)定決定工資和獎(jiǎng)金分配總額等；（5）集中、統(tǒng)一任命集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院原來(lái)有權(quán)決定的各層管理者，無(wú)權(quán)決定的管理者任命權(quán)限保持原有途徑和方式不變；（6）依據(jù)衛(wèi)生、法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一制定有利于提高工作效率、保證醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包（ServicePackage），在集團(tuán)內(nèi)組織實(shí)施，提升集團(tuán)各醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力等。上述管理機(jī)構(gòu)的職能是針對(duì)緊密型政府辦醫(yī)院集團(tuán)而言的，對(duì)于松散型醫(yī)院集團(tuán)，可以參照上述職能有所變化，且不一定進(jìn)行法人登記，通過(guò)契約明確相互間的責(zé)權(quán)利關(guān)系。集團(tuán)理事會(huì)或管委會(huì)可下設(shè)辦公室等辦事機(jī)構(gòu)，處理集團(tuán)管理的日常事務(wù)。集團(tuán)理事會(huì)或管委會(huì)由政府辦大醫(yī)院或核心醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層、集團(tuán)內(nèi)其他醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層和相關(guān)醫(yī)院行政管理部門的領(lǐng)導(dǎo)組成。為了保證政府辦大醫(yī)院或核心醫(yī)院在集團(tuán)中的地位和作用，理事會(huì)或管委會(huì)負(fù)責(zé)人要由此類醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，并在成員中保持一定的比例。此類醫(yī)院集團(tuán)的管理機(jī)構(gòu)（組織），可以根據(jù)“管辦分離”的體制要求，進(jìn)行精密設(shè)計(jì)，探索代行政府“出資人”角色。

此類醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)作方式是“民主集中，集團(tuán)決策；優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，資源共享；統(tǒng)一規(guī)范，一致對(duì)外；獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，分別核算”。集團(tuán)內(nèi)的重大決策由集團(tuán)理事會(huì)或管委會(huì)根據(jù)“民主集中制原則”共同研究決定。集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院以大醫(yī)院或核心醫(yī)院為龍頭，實(shí)行技術(shù)、人才、服務(wù)、后勤服務(wù)等方面的資源互補(bǔ)和共享。統(tǒng)一集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，注意建立起體現(xiàn)集團(tuán)品牌形象的服務(wù)方式，發(fā)揮好獨(dú)特的服務(wù)品牌優(yōu)勢(shì)，對(duì)外樹(shù)立起一致性、差別化的服務(wù)特色。集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上實(shí)行獨(dú)立運(yùn)作，分別進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算，根據(jù)集團(tuán)的規(guī)定或約定（協(xié)議等)在集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院間進(jìn)行利益分配，各醫(yī)院內(nèi)部分配制度和方案依據(jù)集團(tuán)的規(guī)定執(zhí)行。

完全由民辦醫(yī)院組成的醫(yī)院集團(tuán)，如果完全是非營(yíng)利性或以非營(yíng)利性為主的，則類似于上述單一政府辦組建的醫(yī)院集團(tuán)，成立董事會(huì)或理事會(huì)或管理會(huì)，在民政部門登記，成為非企業(yè)法人。管理體制、運(yùn)作方式自行決定。如果是營(yíng)利性或以營(yíng)利性為主，則實(shí)行企業(yè)化、公司化運(yùn)作，在工商部門登記，建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)，成立股東大會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、管理層等組織。管理體制、運(yùn)作方式自行決定。不論是營(yíng)利性的或非營(yíng)利的，如果實(shí)行的是松散型聯(lián)合，則集團(tuán)管理機(jī)構(gòu)不一定進(jìn)行法人登記。

5.2混合所有制醫(yī)院集團(tuán)的管理體制和運(yùn)作方式混合所有制醫(yī)院集團(tuán)是由政府辦醫(yī)院和民辦醫(yī)院共同組建的醫(yī)院集團(tuán)，其管理體制和運(yùn)作方式類似于上述單一所有制醫(yī)院集團(tuán)，要解決的最核心問(wèn)題是政府辦醫(yī)職能的實(shí)現(xiàn)和國(guó)有衛(wèi)生資產(chǎn)的保值增值。這個(gè)問(wèn)題比較復(fù)雜，要在實(shí)踐中進(jìn)行探索。

在政府繼續(xù)舉辦醫(yī)院作為此類醫(yī)院集團(tuán)的核心醫(yī)院時(shí)，應(yīng)當(dāng)以松散型的方式與民辦醫(yī)院實(shí)行聯(lián)合，并通過(guò)契約方式明確各成員醫(yī)院的利益分配。在政府繼續(xù)舉辦的醫(yī)院作為此類醫(yī)院集團(tuán)的非核心醫(yī)院時(shí)，可以實(shí)行多種形式的聯(lián)合，但應(yīng)保證政府醫(yī)院的原有管理體制包括財(cái)政投入體制的穩(wěn)定。醫(yī)院集團(tuán)應(yīng)服從于政府辦醫(yī)院職能的實(shí)現(xiàn)。政府不再繼續(xù)舉辦的醫(yī)院參與組建混合所有制醫(yī)院集團(tuán)，形式多樣，但要逐步進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革，國(guó)有衛(wèi)生資產(chǎn)逐步退出，成為其他非營(yíng)利性醫(yī)院或營(yíng)利性醫(yī)院。

組建醫(yī)院集團(tuán)是醫(yī)院管理體制和醫(yī)療服務(wù)體系改革的重要，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的必然選擇。由于組建醫(yī)院集團(tuán)的復(fù)雜性，必須堅(jiān)持積極穩(wěn)妥、趨利避害的原則，決不能為集團(tuán)化而集團(tuán)化，一哄而上。要研究制定相關(guān)的政策，引導(dǎo)醫(yī)院集團(tuán)健康發(fā)展。