自體結(jié)膜移植手術(shù)治療真菌性角膜潰瘍

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我們自1990年1月至1994年12月間，試用自體結(jié)膜移植治療真菌性角膜潰瘍12眼，獲得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

一、一般情況：

12眼中男8眼，女4眼；年齡最大的56歲，最小的19歲；農(nóng)民10眼，工人1眼，職員1眼。菌絲苔被大于7mm以上4眼，5-6mm8眼。合并不同程度的前房積膿9眼，角膜內(nèi)皮斑1眼。病程15-30天9眼，31-40天2眼，43天1眼。術(shù)前光感或手動(dòng)5眼，眼前指數(shù)-0.06者5眼，0.1-0.2者2眼.明確植物性外傷史8眼,誘因不明的4眼.角膜潰瘍刮片作細(xì)菌培養(yǎng),明確報(bào)告為真菌生長(zhǎng)者8眼，無(wú)菌生長(zhǎng)者4眼。12眼術(shù)中切除的角膜病灶通過(guò)病理檢查均發(fā)現(xiàn)真菌絲。所有病例均在術(shù)前使用過(guò)抗真菌及抗生素治療，經(jīng)過(guò)相當(dāng)時(shí)間未見(jiàn)效果，潰瘍擴(kuò)大，前房積膿增多者作為手術(shù)指征。

二、治療方法：

（1）、術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同板層角膜移植。（2）、根據(jù)角膜潰瘍的范圍，選擇比潰瘍面積大2mm環(huán)鉆器，鉆取角膜病灶并切除之。切除的深度視病灶侵犯角膜的程度，如角膜基質(zhì)層受累及，應(yīng)盡量清除其病理組織。病理組織清除后，以1%碘酒輕輕涂擦移植創(chuàng)面，再用生理鹽水沖洗干凈。（3）、取結(jié)膜片：在患眼顳上方距角膜緣約3mm后取結(jié)膜片，面積應(yīng)大于角膜切除創(chuàng)面2mm，并盡量少帶結(jié)膜下組織。上皮面向上覆蓋于角膜創(chuàng)面上，以9-0縫線連續(xù)縫合，線結(jié)放在瞼裂部位。6-8周拆線。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)u，散瞳，涂抗生素眼膏包眼。術(shù)后常規(guī)使用抗真菌藥等對(duì)癥治療。

三、治療結(jié)果：

（1）、12眼中出院視力在0.02-0.1者1眼，0.2-0.3者2眼；經(jīng)1-4年隨訪0.5-0.7者6眼，0.1者2眼，0.02-0.06者3眼（合并不同程度的葡萄膜炎及白內(nèi)障），失訪1眼。（2）、術(shù)后1周內(nèi)，結(jié)膜移植片表面血管曲張，呈紫紅色瘀血狀，部分病例可有輕微的水腫。拆線后角結(jié)膜完全愈合，角膜面凹陷界限明顯，留有部分刺激癥狀。半年后角膜表面凹陷仍存，但界限不甚明顯，且凹陷的深度與手術(shù)中角膜病灶切除的深度呈正比，但無(wú)明顯刺激癥狀。1年后（觀察到10眼），所有移植的結(jié)膜片均為半透明愈合，表面血管萎縮，大部分角膜表面凹陷明顯變淺，面積縮小，其中3眼凹陷已基本消失。在追蹤到4年的9眼中，僅見(jiàn)原移植區(qū)表面角膜輕度混濁，深層有少量細(xì)小膽固醇樣結(jié)晶小體散在，除原縫線處可見(jiàn)到混濁點(diǎn)外，已無(wú)明顯之移植界限，原結(jié)膜移植片已無(wú)法辨認(rèn)，角膜表面平整，光滑，凹陷已消失。

四、討論：

真菌性角膜潰瘍對(duì)眼組織的破壞和對(duì)視力的毀壞為眼科醫(yī)生所重視。本文12眼大多有明顯的植物性外傷史，其中1眼從發(fā)病到我院就診已13天，在潰瘍的中央還可見(jiàn)一樹枝殘端嵌入在角膜內(nèi)，但未穿孔。真菌引起角膜組織損傷的機(jī)制除真菌的破壞及毒素的作用外，以大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)最為重要，因中性料細(xì)胞內(nèi)含有許多酶，如膠原酶及蛋白溶解酶等，可溶解膠原纖維成為促發(fā)角膜潰瘍的重要因素[1]。目前特效、廣譜的抗真菌藥物仍然缺乏，即使有部分供應(yīng)臨床，其滲透性差、毒性大、抗菌譜窄，限制了全身及大劑量使用。處于此種狀況，藥物治療效果較差，真菌進(jìn)一步向角膜深層發(fā)展，甚至穿過(guò)后彈力層向球內(nèi)感染，眼球?qū)в谝坏?。衡量之下，角膜移植無(wú)疑是一種有效的治療手段。但我國(guó)目前異體角膜的來(lái)源困難。因此，在結(jié)膜上皮成形術(shù)與結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的基礎(chǔ)上，我們及時(shí)消除病灶及周圍的受累組織，阻斷抗原抗體反應(yīng)弧，控制感染，并獲得病灶組織作培養(yǎng)和病理檢查，減少局部和全身用藥的毒性等。病灶組織清除后，用自體球結(jié)膜片修補(bǔ)角膜表面，同樣可以獲得組織重建清亮穩(wěn)定的眼表面，且無(wú)排斥反應(yīng)。再則，結(jié)膜移植可消除至少緩解角膜潰瘍內(nèi)源或感染未得到控制的蛋白溶解部分，結(jié)膜片對(duì)潰瘍面有起到機(jī)械性保護(hù)作用，同樣作為一種生物源刺激，提供活性纖維細(xì)胞參與角膜面的修復(fù)，促進(jìn)健康組織生長(zhǎng)[2]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，移植結(jié)膜中杯狀細(xì)胞可逐漸消失，結(jié)膜上皮可轉(zhuǎn)化為角膜上皮[3]。從本組12眼1-4年觀察，移植后的球結(jié)膜與角膜完全溶為一體，在裂隙燈下不易辨認(rèn)尚需2年以上，但其細(xì)胞結(jié)構(gòu)如何，目前尚無(wú)病理資料。作者認(rèn)為：一方面是結(jié)膜上皮含有大量的干細(xì)胞群，該細(xì)胞增生活躍，容易分化為正常的角膜上皮細(xì)胞，提供新的上眼細(xì)胞來(lái)源，以補(bǔ)充及穩(wěn)定眼球表面；另一方面是否結(jié)膜移植片類似組織療法作用，在結(jié)膜移片“生存”過(guò)程中，起誘導(dǎo)植床角膜進(jìn)行修復(fù)的過(guò)程，尚待進(jìn)一步研究。

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早期一旦疑為角膜真菌感染，應(yīng)盡早作真菌培養(yǎng)，進(jìn)行藥物綜合治療，若無(wú)效，甚至病情進(jìn)一步惡化者應(yīng)及早手術(shù)。

手術(shù)主要適應(yīng)病灶范圍較局限，最好未波及或較少波及基質(zhì)層的病例，前房積膿最好不超過(guò)4mm。對(duì)病灶波及全角膜合并球內(nèi)感染及其他并發(fā)癥者，本法很難奏效。

術(shù)中根據(jù)病灶范圍的大小，采用不同口徑的環(huán)鉆劃界，此界限不應(yīng)保守，因線菌既可向角膜深層組織浸犯，又可向角膜板層平面方向蔓延，剖切的范圍應(yīng)包括全部病灶及浸潤(rùn)灶以外2mm的透明角膜，晝清除病灶組織，直到暴露健康透明的角膜為止。術(shù)中警惕角膜穿孔，如萬(wàn)一遇到細(xì)小穿孔，可不作特殊處理。移植的結(jié)膜片要薄，盡量少帶些結(jié)膜下組織。術(shù)后除常規(guī)對(duì)癥處理外，繼續(xù)使用抗真菌藥物，以盡量減少?gòu)?fù)發(fā)。