調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療補(bǔ)償方案通知

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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣人民政府各有關(guān)部門：

由于年國家將各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到了200元，這樣，今年的籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際已經(jīng)達(dá)到每人每年230元。為了進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，擴(kuò)大受益面，鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度，按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室關(guān)于再次調(diào)整年新農(nóng)合補(bǔ)償方案的意見》（市農(nóng)合發(fā)〔〕6號(hào)）精神，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)就再次調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案通知如下：

一、補(bǔ)償模式

實(shí)行以住院統(tǒng)籌補(bǔ)償為主，兼顧門診統(tǒng)籌補(bǔ)償和門診特殊慢性病的補(bǔ)償模式。

二、基金劃分

新農(nóng)合基金分為住院補(bǔ)償金、門診補(bǔ)償金（用于門診補(bǔ)償和特殊門診慢性病補(bǔ)償）、風(fēng)險(xiǎn)基金三部分。門診補(bǔ)償金占當(dāng)年籌資總額的16%（其中門診統(tǒng)籌補(bǔ)償金占年籌資總額的15%），風(fēng)險(xiǎn)基金占年籌資總額的10%，其余基金用于住院補(bǔ)償。住院補(bǔ)償金和門診補(bǔ)償金分帳管理。

三、基金使用

（一）關(guān)于封頂線

特殊門診慢性病Ⅰ類、Ⅱ類補(bǔ)償封頂線分別提高到15000元和6000元。住院和特殊門診慢性病合并計(jì)算封頂線，提高到每人每年5萬元。門診統(tǒng)籌封頂線為家庭參合人數(shù)×60元，實(shí)行按人封頂，戶內(nèi)通用。

（二）關(guān)于住院起付線（起報(bào)點(diǎn)）和報(bào)銷比例

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)助實(shí)行分段報(bào)銷,合規(guī)費(fèi)用在300元以下的,取消起付線,按鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例報(bào)銷,納入住院統(tǒng)籌基金統(tǒng)計(jì);合規(guī)費(fèi)用在300元以上（含300元）的,設(shè)置80元起付線,按85%比例報(bào)銷。

2、縣境內(nèi)的縣級(jí)及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣境外（含市級(jí)）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線不變，分別為200元、500元和1000元，縣級(jí)及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣境外（含市級(jí)）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高到75%，市級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高到60%。

3、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行起報(bào)點(diǎn)制度，省級(jí)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起報(bào)點(diǎn)5500元，省級(jí)定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起報(bào)點(diǎn)4000元，0-14周歲兒童患者及五官科患者起報(bào)點(diǎn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的60%執(zhí)行。省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例統(tǒng)一為40%。

4、住院患者在上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，康復(fù)期轉(zhuǎn)入下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在48小時(shí)內(nèi)入院并在出院結(jié)算時(shí)能夠提供上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷首頁及出院診斷證明復(fù)印件的，不再設(shè)置起付線。

5、外傷患者按照同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例的70%補(bǔ)償，取除骨折內(nèi)固定裝置、外傷史2年以上再次住院手術(shù)的患者除外。

(三)關(guān)于住院單病種定額付費(fèi)

根據(jù)住院報(bào)銷比例提高情況，對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分病種費(fèi)用總額、補(bǔ)助定額和農(nóng)民付費(fèi)定額進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，保持各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相同。

（四）關(guān)于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不變。

(五)關(guān)于新增補(bǔ)助項(xiàng)目

1、新農(nóng)合全口義齒修復(fù)敬老工作，按照《省衛(wèi)生廳關(guān)于開展新農(nóng)合全口義齒修復(fù)敬老工作的通知》（陜衛(wèi)合發(fā)〔〕122號(hào)）統(tǒng)一執(zhí)行。

2、按照《省衛(wèi)生廳省人力資源和社會(huì)保障廳省民政廳省財(cái)政廳省殘疾人聯(lián)合會(huì)轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部人力資源和社會(huì)保障部民政部財(cái)政部中國殘聯(lián)關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（陜衛(wèi)合發(fā)〔〕532號(hào)）的要求，把以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法等9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。對(duì)于以治療為目的的不需住院的9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，納入特殊慢病定額補(bǔ)助范圍，按特殊門診慢性病Ⅱ類報(bào)銷。

3、兒童部分白血病和先心病患者在市三級(jí)和省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合報(bào)銷比例統(tǒng)一提高到70%。

4、將各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡性腫瘤、重性精神病、腦出血患者的住院報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，最高報(bào)銷比例不超過85%。

5、在縣級(jí)及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，中藥湯劑和針灸項(xiàng)目報(bào)銷比例統(tǒng)一提高到80%。

（六）關(guān)于藥品目錄

鄉(xiāng)、村兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用“全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄”（詳見《省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于規(guī)范全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄的通知》陜衛(wèi)辦發(fā)〔〕284號(hào)）；縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《市基本醫(yī)療（工傷生育）保險(xiǎn)藥品目錄（年版）》。

四、運(yùn)行管理

（一）嚴(yán)格執(zhí)行參合人員住院轉(zhuǎn)診程序，引導(dǎo)參合患者合理流動(dòng)。完善縣（區(qū)）級(jí)向外轉(zhuǎn)診的制度，努力實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，要通過經(jīng)濟(jì)杠桿與制度約束的作用引導(dǎo)患者流向結(jié)構(gòu)更趨合理?？h級(jí)和二級(jí)以下醫(yī)院住院的可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到省市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院住院的必須經(jīng)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，到西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、交大一附院、交大二附院、省人民醫(yī)院等特定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院住院的必須經(jīng)省市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。未按規(guī)定經(jīng)過轉(zhuǎn)診的，報(bào)銷時(shí)降低報(bào)銷比例20個(gè)百分點(diǎn)。

（二）嚴(yán)格新農(nóng)合基金使用管理，確保基金安全。要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，規(guī)范監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機(jī)制，杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為。在加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，科學(xué)合理的調(diào)整補(bǔ)償方案，逐步解決基金結(jié)余過大的問題，提高使用效率。要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金的監(jiān)督檢查，并將新農(nóng)合基金列入年度審計(jì)計(jì)劃，定期進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)并公開審計(jì)結(jié)果。要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合三級(jí)定期公示制度，并納入村務(wù)公開內(nèi)容。進(jìn)一步完善監(jiān)督舉報(bào)制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機(jī)制，充分發(fā)揮社會(huì)和輿論的監(jiān)督作用。

（三）按照“大合療”的思路，切實(shí)加強(qiáng)新農(nóng)合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。落實(shí)縣合管委組成部門職責(zé)，實(shí)行部門負(fù)責(zé)制?？h衛(wèi)生局負(fù)責(zé)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)政監(jiān)督工作，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行醫(yī)；縣物價(jià)局負(fù)責(zé)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)督工作，嚴(yán)厲查處價(jià)格違法違規(guī)行為；縣食品藥品監(jiān)督局負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)管，保證農(nóng)民用藥有效、安全；縣公安局負(fù)責(zé)基金詐騙查處工作，嚴(yán)厲打擊造假套取新農(nóng)合基金的違法行為。

（四）加大對(duì)違反各項(xiàng)基金政策行為的查處力度，實(shí)行準(zhǔn)入退出制度。對(duì)有組織進(jìn)行騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴(yán)厲查處，違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取消定點(diǎn)資格，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，重大案件要予以通報(bào)。對(duì)其它嚴(yán)重違反新農(nóng)合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、個(gè)人可采用強(qiáng)制退出新農(nóng)合服務(wù)的辦法，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人轉(zhuǎn)變作風(fēng)，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

（五）實(shí)行協(xié)議違約金制度。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照上年新農(nóng)合報(bào)銷業(yè)務(wù)的3%繳納協(xié)議違約金。協(xié)議違約金由縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心管理，用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰及規(guī)范執(zhí)行獎(jiǎng)勵(lì)，年末獎(jiǎng)罰數(shù)額基本平衡。

（六）加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，提高新農(nóng)合監(jiān)管能力和服務(wù)效率。嚴(yán)格按照中、省新農(nóng)合信息化建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施的要求，落實(shí)縣級(jí)配套，爭取早日建成縣級(jí)數(shù)據(jù)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理平臺(tái)?？h內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全部使用新農(nóng)合軟件聯(lián)網(wǎng)補(bǔ)償，逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸和實(shí)時(shí)監(jiān)督，充分發(fā)揮信息化監(jiān)管服務(wù)作用。