區(qū)政居民疾病救助辦法

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為切實減輕城鄉(xiāng)居民重大疾病患者及家庭負(fù)擔(dān)，有效緩解全區(qū)城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題，按照“個人救助為主，政府救助為輔”的社會救助原則，制定《區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病救助實施辦法》（以下簡稱“辦法”）。

一、基本原則

區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病救助建立在市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，由政府撥款，對城鄉(xiāng)居民實行醫(yī)療救助。

重大疾病救助由區(qū)民政局負(fù)責(zé)，區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)財政局、各街道辦事處配合，按照公開、公平、公正原則，規(guī)范審核審批程序。

二、救助對象和標(biāo)準(zhǔn)

（一）救助對象。

具有區(qū)戶籍的城鄉(xiāng)居民，參加市城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的中等及以下收入家庭。中等及以下收入家庭標(biāo)準(zhǔn)為：我區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入以下的家庭。

（二）救助標(biāo)準(zhǔn)。

參加市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險人員，因患重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險報銷或補償后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民個人自負(fù)費用超過2萬元以上的部分、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人自負(fù)費用超過3萬元以上的部分。救助標(biāo)準(zhǔn)為：

1.參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險居民：參加區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險患者在醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)醫(yī)療費用按不超過90%比例救助，范圍外醫(yī)療費用按不超過70%比例救助。當(dāng)年度獲得重大疾病救助的參合居民不再享受新農(nóng)合二次補償。

2.參加城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險居民：參加城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的患者在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)醫(yī)療費用按不超過90%的比例救助，范圍外醫(yī)療費用按不超過70%的比例救助。

3.限定各級醫(yī)療機構(gòu)范圍外醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比例分別為：異地醫(yī)院50%、三級醫(yī)院40%、二級醫(yī)院30%、一級醫(yī)院20%，超過比例的醫(yī)療費用不予救助。

（三）救助金額計算方法

1.參保居民患重大疾病，經(jīng)醫(yī)療保險報銷或補償后，對個人自負(fù)費用超過基數(shù)2萬元（城鎮(zhèn)職工3萬元）以上的部分按規(guī)定比例救助；個人自負(fù)基數(shù)部分2萬元（城鎮(zhèn)職工3萬元），先從范圍外費用中扣減，范圍外不足基數(shù)的，從范圍內(nèi)費用補足差額部分。

2.低保和低保邊緣家庭因病發(fā)生的費用，先按照《區(qū)城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助實施辦法》（政辦發(fā)〔〕83號）實施救助，經(jīng)醫(yī)療救助后個人自負(fù)費用不計基數(shù)直接納入重大疾病醫(yī)療救助，救助標(biāo)準(zhǔn)不變。

3.在計算救助金額時，按照先控制范圍外費用占總費用比例，扣減基數(shù)后，再按照救助比例計算救助金額。

三、重大疾病救助范圍

（一）重大疾病范圍。以符合市政府176號令《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》和市新農(nóng)合《ICD-10疾病編碼》規(guī)定的住院病種為救助范圍。

（二）醫(yī)療費用救助范圍。在市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診大病費用。

（三）其它。對于因疾病導(dǎo)致高額醫(yī)療費用的其他特殊情況，由區(qū)重大疾病專家認(rèn)定組評定確認(rèn)。

（四）救助時限。以發(fā)生的醫(yī)療費結(jié)算時間為準(zhǔn)，其時限為上年度的月日至本年度月日（年時限為月日—月日）。

（五）下列情況不屬于救助范圍：

1.不符合市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定情況的；

2.因打架、斗毆、賭博、吸毒等違反法律法規(guī)行為產(chǎn)生的；

3.違反《婚姻法》、《收養(yǎng)法》和《計劃生育法》的；

4.不能提供有效收據(jù)或有效原始證明材料；

5.民政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定認(rèn)定的其它特殊情況。

四、組織實施

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組。成立區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)長任組長，分管副區(qū)長為副組長，區(qū)直有關(guān)單位、各街道辦事處主要負(fù)責(zé)同志組成，負(fù)責(zé)審議年度重大疾病救助意見。

（二）成立專家認(rèn)定組。成立區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病篩查專家認(rèn)定小組，由區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)人力資源和社會保障局有關(guān)人員和聘請的市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)專家組成，負(fù)責(zé)因其他原因造成大額醫(yī)療費用情況的篩查認(rèn)定工作。

（三）認(rèn)定申報工作。區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)人力資源和社會保障局于月日前，將核定的當(dāng)年符合本辦法規(guī)定的人員名單及《城鄉(xiāng)居民重大疾病擬救助人員明細(xì)表》提供給區(qū)民政局。對符合救助條件但因不在我區(qū)參保而遺漏的居民和其它特殊情況須經(jīng)社區(qū)、街道逐級核實后報區(qū)民政局的，由區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)人力資源和社會保障局聯(lián)合審議核準(zhǔn)。

（四）調(diào)查復(fù)查工作。居民戶籍所在地的街道、社區(qū)二級要做好對擬救助人員家庭實際情況的調(diào)查復(fù)查工作。符合救助條件的須經(jīng)社區(qū)居民委員會對家庭狀況全面調(diào)查評估，采取民主、公開渠道，實施張榜公示（時間5天）無異議后，由本人填寫《區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病救助申請審批表》并提供相關(guān)證明材料，經(jīng)街道辦事處復(fù)查后于月日前將申請材料提報區(qū)民政局。

（五）核查審議工作。區(qū)民政局根據(jù)擬救助人員情況進行核查匯總并提出初步救助意見，提交區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組審議。

（六）資金撥付發(fā)放。區(qū)財政局根據(jù)會議研究確定的救助方案，按照相關(guān)程序及時向各街道撥付資金，由街道社會事務(wù)辦公室組織發(fā)放并將發(fā)放情況報區(qū)民政局。

五、監(jiān)督管理

重大疾病救助有下列情形之一的，將視情節(jié)給予通報批評、發(fā)放資金追回及三年內(nèi)取消享受救助資格，情節(jié)嚴(yán)重的交有關(guān)部門處理：

1.采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取享受救助待遇的；

2.提報材料不實，偽造、涂改相關(guān)證件的；

3.有關(guān)組織和個人故意出具虛假證明，協(xié)助騙取救助待遇的。

六、資金來源及管理

（一）資金來源：財政撥款。

（二）資金管理：區(qū)財政將重大疾病醫(yī)療救助資金足額列入年度預(yù)算，據(jù)實撥付。

七、本辦法由區(qū)民政局、區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。

八、本辦法自年月日起實施，試行期年。