新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度暫行規(guī)定

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第一章總則

第一條為提高我區(qū)農(nóng)民健康保障水平，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決因病致貧問(wèn)題，根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策，結(jié)合區(qū)實(shí)際，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，特制定本暫行規(guī)定。

第二條本規(guī)定所稱(chēng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌。堅(jiān)持“政府組織引導(dǎo)，尊重群眾意愿；多方籌措資金，保證收支平衡；實(shí)行區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，突出大病重病；報(bào)銷(xiāo)及時(shí)兌現(xiàn)，社會(huì)公開(kāi)監(jiān)督”的原則組織實(shí)施。

第三條凡具有本區(qū)農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民，均可以以本戶家庭全體成員為單位參加農(nóng)村合作醫(yī)療。與子女分居生活的老人參加合作醫(yī)療，沒(méi)有登記在同一常住戶口簿，其子女應(yīng)有一戶一起參加，并建立同一本合作醫(yī)療證。

第四條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民（以下統(tǒng)稱(chēng)參合農(nóng)民），享有按規(guī)定要求的服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償以及對(duì)合作醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利，有按期繳納合作醫(yī)療資金和遵守合作醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)。

第五條區(qū)政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金，用于

五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口大額醫(yī)藥費(fèi)的減免，同時(shí)用于防范和調(diào)節(jié)農(nóng)村合作醫(yī)療資金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金接受社會(huì)捐助。

第二章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條區(qū)政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作協(xié)調(diào)小組，由政府主管領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)政府辦、衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、發(fā)展和改革、勞動(dòng)、編辦、殘聯(lián)等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。其職責(zé)是：制定和修改農(nóng)村合作醫(yī)療暫行規(guī)定；審定農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)配套文件；負(fù)責(zé)暫行規(guī)定和相關(guān)配套文件的組織實(shí)施及檢查督促；資金的籌集、管理；資金的預(yù)算、決算的審定；組織經(jīng)驗(yàn)交流、工作研討、考核獎(jiǎng)懲等。

第七條區(qū)衛(wèi)生局設(shè)立區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，作為全區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其職責(zé)是：負(fù)責(zé)全區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療日常事務(wù)工作。

第八條各鎮(zhèn)（街道）相應(yīng)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作協(xié)調(diào)小組及辦公室，辦公室實(shí)行定點(diǎn)掛牌（加掛“新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室”的牌子）辦公，設(shè)置經(jīng)辦人員2—3人，其中審核1人，統(tǒng)計(jì)1人，電腦員1人。其職責(zé)是：負(fù)責(zé)籌集合作醫(yī)療資金；負(fù)責(zé)合作醫(yī)療保障金使用和管理；負(fù)責(zé)參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)和管理；負(fù)責(zé)村（居）合作醫(yī)療管理小組的指導(dǎo)和監(jiān)督；資料信息統(tǒng)計(jì)上報(bào)；完成上級(jí)合作醫(yī)療主管部門(mén)交辦的其他工作。

第九條各村委會(huì)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，配備報(bào)賬員1—2人。其職責(zé)是：做好參合農(nóng)民宣傳發(fā)動(dòng)、登記、收費(fèi)和統(tǒng)計(jì)工作；協(xié)助參合農(nóng)民辦理醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；收集并公開(kāi)有關(guān)信息。

第十條各級(jí)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資、工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)政府安排，不得在合作醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)資金中提取。按照國(guó)務(wù)院、省、市有關(guān)會(huì)議文件要求，各地應(yīng)按不低于參合人數(shù)人均1元的標(biāo)準(zhǔn)確定工作經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，列入年度財(cái)政預(yù)算。

第三章基金的籌集

第十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行政府撥款扶持、個(gè)人繳納、集體扶持的籌資機(jī)制。

第十二條合作醫(yī)療實(shí)行一次性籌資，每年第四季度為農(nóng)民參加下年度合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動(dòng)、交費(fèi)期；合作醫(yī)療的實(shí)施時(shí)間從每年1月1日起至12月31日止。沒(méi)有按時(shí)交納合作醫(yī)療保障金的農(nóng)民，只能在下一年度參加。

第十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障金由各級(jí)財(cái)政扶持資金和參合農(nóng)民繳納的資金構(gòu)成。2009年度每人年按110元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年90元，其中：中央財(cái)政4元，省財(cái)政61元，市財(cái)政13元，區(qū)財(cái)政12元。本區(qū)參合農(nóng)民須以本戶家庭全體成員為單位參加合作醫(yī)療，每人每年繳納20元。

集體經(jīng)濟(jì)組織可量力扶持農(nóng)民參加合作醫(yī)療。

第四章基金管理

第十四條合作醫(yī)療保障基金由區(qū)財(cái)政局和衛(wèi)生局進(jìn)行監(jiān)督管理，并由區(qū)合作醫(yī)療辦具體負(fù)責(zé)基金的日常業(yè)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算工作。

第十五條區(qū)財(cái)政局在社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶中設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專(zhuān)賬（以下簡(jiǎn)稱(chēng)財(cái)政專(zhuān)戶），專(zhuān)戶管理和核算基金?；鸺{入財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。任何地方、部門(mén)、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和工作經(jīng)費(fèi)。

第十六條基金的收繳劃撥：

（一）參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療辦代收后應(yīng)在12月10日前全部轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)合作醫(yī)療基金收入戶，然后由區(qū)合作醫(yī)療辦繳交區(qū)財(cái)政專(zhuān)戶；

（二）區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金由區(qū)財(cái)政局根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際人數(shù)，按標(biāo)準(zhǔn)在本年度7月底前統(tǒng)一劃撥到區(qū)財(cái)政專(zhuān)戶；

（三）省、市財(cái)政補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)資金，經(jīng)省、市財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)對(duì)全區(qū)參合的實(shí)際人數(shù)和區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金的到位情況進(jìn)行核定后，劃撥到區(qū)財(cái)政專(zhuān)戶；

（四）社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)及個(gè)人捐資資助農(nóng)村合作醫(yī)療的款項(xiàng)，

由所在地政府受捐統(tǒng)一上繳區(qū)財(cái)政專(zhuān)戶。

第十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收取農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，收到集體經(jīng)濟(jì)組織扶持資金后，應(yīng)向?qū)Ψ介_(kāi)具由省級(jí)財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一印制的基金繳款專(zhuān)用收據(jù)。

第十八條合作醫(yī)療基金由區(qū)合作醫(yī)療辦按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則進(jìn)行運(yùn)作并編制年度預(yù)算。區(qū)合作醫(yī)療辦年終應(yīng)及時(shí)編制合作醫(yī)療基金年度決算，報(bào)區(qū)財(cái)政局審核。

第十九條我區(qū)從統(tǒng)籌基金中提取風(fēng)險(xiǎn)基金，規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%，主要用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等。

第五章基金補(bǔ)償

第二十條合作醫(yī)療基金以保大病住院為主，同時(shí)兼顧受益面，適當(dāng)補(bǔ)償門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用?；鸬氖褂冒凑铡耙允斩ㄖА⒘咳霝槌?、逐步調(diào)整、保障適度”的原則，規(guī)定補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例、封頂線。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余原則不超過(guò)15%（其中含風(fēng)險(xiǎn)基金10%），累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年度籌資的25%。

第二十一條農(nóng)民參加農(nóng)村合作醫(yī)療，應(yīng)進(jìn)行注冊(cè)登記，以戶為單位辦理《區(qū)合作醫(yī)療證》，辦證費(fèi)用由鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)。參合農(nóng)民可以持證在全區(qū)范圍內(nèi)自由選擇質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、方便、安全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，門(mén)診治療限于在戶口所在鎮(zhèn)（街

道）衛(wèi)生院及其所屬衛(wèi)生站和定點(diǎn)村級(jí)衛(wèi)生站。

第二十二條參合農(nóng)民在本區(qū)各鎮(zhèn)（街道）、區(qū)級(jí)和區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院（以廣東省新農(nóng)合管理網(wǎng)站上公布的為主，未在省新農(nóng)合管理網(wǎng)站上公布的，須經(jīng)區(qū)新農(nóng)合工作協(xié)調(diào)小組確認(rèn)）住院費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為70%、60%、40%，實(shí)際住院總補(bǔ)償水平不低于40%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)級(jí)醫(yī)院、區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院住院起付線分別為100元、300元、600元。住院補(bǔ)償封頂線為每人每年累計(jì)最高限額5萬(wàn)元。

第二十三條普通門(mén)診補(bǔ)償統(tǒng)一實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌制度，不再實(shí)行家庭賬戶制度。實(shí)行“按比例補(bǔ)償、單次限額、全年封頂”的補(bǔ)償方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證基金使用安全。按照當(dāng)年基金統(tǒng)籌資金總額的20%預(yù)算門(mén)診統(tǒng)籌資金，門(mén)診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個(gè)會(huì)計(jì)科目。每次門(mén)診補(bǔ)償比例應(yīng)達(dá)到門(mén)診費(fèi)用的30%以上，單次補(bǔ)償限額為5元（村衛(wèi)生站或衛(wèi)生院屬下衛(wèi)生站）至8元（鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院），個(gè)人年補(bǔ)償封頂線達(dá)到20元，封頂線可以由家庭統(tǒng)一使用。補(bǔ)償范圍限于新農(nóng)合用藥目錄和診療范圍之內(nèi)，村醫(yī)按村醫(yī)用藥規(guī)定執(zhí)行，并規(guī)定最大處方限額。區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)必須與村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。

第二十四條部分大額門(mén)診費(fèi)用的慢性病可以報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用，包括：1、惡性腫瘤；2、糖尿??；3、心臟病（Ⅱ級(jí)及以上心功能不全）；4、慢性腎功能衰竭；5、腎臟、肝臟、骨髓移植術(shù)后；6、腦血管意外后遺癥；7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8、精神分

裂癥；9、再生障礙性貧血、球蛋白生成障礙（地中海貧血或者海洋性貧血）；10骨髓增生異常綜合癥；11、肝硬化（失代償期）；12、帕金森??；13、慢性阻塞性肺疾?。?4、尿崩癥；15、血友病。

辦理慢性病補(bǔ)償時(shí)應(yīng)提供的資料包括慢性病患者本人身份證、戶口簿和有效的合作醫(yī)療證（由監(jiān)護(hù)人代為辦理補(bǔ)償?shù)?，須同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人的身份證或其他有效證件）、門(mén)診處方和病歷復(fù)印件、疾病診斷證明、合規(guī)有效的醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票。經(jīng)確認(rèn)后，費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，半年結(jié)報(bào)一次，報(bào)銷(xiāo)起付線為800元，起付線以上部分門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)30%，累計(jì)全年最高補(bǔ)償限額為4000元，若慢性病患者既門(mén)診又住院，兩項(xiàng)累計(jì)年最高補(bǔ)助總額為本規(guī)定的封頂線。補(bǔ)償資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。

第二十五條符合計(jì)劃生育政策的住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償。參合農(nóng)民住院分娩后，將準(zhǔn)生證（或村居證明）、住院費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)、合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿復(fù)印件等交鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療辦，屬區(qū)內(nèi)正常住院分娩每例補(bǔ)助400元，屬區(qū)外正常住院分娩每例補(bǔ)助200元，非正常住院分娩按住院比例補(bǔ)償。

第二十六條白內(nèi)障手術(shù)定額每例補(bǔ)助800元。

第二十七條參合人員辦理合作醫(yī)療住院補(bǔ)償?shù)霓k法如下：

（一）在本區(qū)內(nèi)指定的實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院住院的，辦理入院手續(xù)要提交合作醫(yī)療證，身份證或戶口簿等，填寫(xiě)《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療即時(shí)補(bǔ)償審批表》。在辦理出院繳費(fèi)時(shí)，直接由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)辦理補(bǔ)償，患者只需交付自付費(fèi)用部

分。

（二）在本區(qū)內(nèi)非即時(shí)補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院的、要在入院后48小時(shí)內(nèi)村委會(huì)報(bào)告，村居委須于24小時(shí)內(nèi)向鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療報(bào)告，才可以申請(qǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助。當(dāng)事人在辦理出院手續(xù)后2個(gè)月內(nèi)，憑合作醫(yī)療證、疾病證明書(shū)、住院病歷（或門(mén)診病歷中要有出院小結(jié)）、合規(guī)有效的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、戶口簿和身份證，到村委會(huì)提出報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，并填寫(xiě)《*市區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)呈批表》交村委會(huì)。村合作醫(yī)療管理小組提出審核意見(jiàn)后，轉(zhuǎn)交鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療辦公室。鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療辦公室根據(jù)本規(guī)定提出意見(jiàn)，經(jīng)鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)核準(zhǔn)后，開(kāi)具取款憑證，做到一人一票，由當(dāng)事人或村報(bào)賬員代當(dāng)事人，在取款憑證的有效期限內(nèi)到所在地農(nóng)村信用合作聯(lián)社支取。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)按比例審批結(jié)付。

（三）在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院住院的，按汕合醫(yī)組〔2008〕5號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條患重大疾病、住院費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元的貧困農(nóng)民，在合作醫(yī)療補(bǔ)助后仍有較大支付困難的，可以申請(qǐng)救助資金。救助資金由個(gè)人提出申請(qǐng)，村民代表會(huì)議評(píng)議，鎮(zhèn)（街道）人民政府審核，區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本區(qū)具體規(guī)定審批。

第二十九條既參加新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民住院可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用清單等復(fù)印件及保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料按規(guī)定辦理補(bǔ)償。補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民同等對(duì)待。但第二次補(bǔ)償時(shí)，僅對(duì)第一次補(bǔ)償后

的余額進(jìn)行審核和結(jié)算。

第三十條參合農(nóng)民在日常生活和勞動(dòng)中發(fā)生的意外傷害，若無(wú)他方責(zé)任，納入相關(guān)補(bǔ)償（不含不予支付的項(xiàng)目）。對(duì)于能夠提供可靠證據(jù)證明無(wú)他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上比照各級(jí)住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行；對(duì)于不能提供可靠證據(jù)證明無(wú)他方責(zé)任的意外傷害，住院治療的醫(yī)藥費(fèi)用，比照各級(jí)住院補(bǔ)償規(guī)定測(cè)算的擬補(bǔ)償額的70%執(zhí)行；對(duì)于他方有責(zé)任無(wú)法履行賠償責(zé)任的特大意外傷害（本不該由新農(nóng)合承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任，但出于人道考慮，酌情給予補(bǔ)償），對(duì)其住院費(fèi)用超過(guò)5000元以上的部分，比照各級(jí)住院補(bǔ)償規(guī)定測(cè)算的擬補(bǔ)償額的50%執(zhí)行。意外傷害補(bǔ)償應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示1個(gè)月，無(wú)異議、無(wú)舉報(bào)或調(diào)查確認(rèn)后，方可兌付補(bǔ)償金。

第三十一條農(nóng)村合作醫(yī)療用藥的藥品目錄參照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2004年版）。農(nóng)村合作醫(yī)療不予報(bào)銷(xiāo)和部分可報(bào)銷(xiāo)的診療范圍，參照《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》。

第三十二條合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)：

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通差旅費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)；

（二）電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保健箱費(fèi)、電爐費(fèi)、煤火費(fèi)、電冰箱及損壞公物賠償費(fèi)；

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；

（四）膳食（含營(yíng)養(yǎng)餐、藥膳）費(fèi)。

第三十三條不予報(bào)銷(xiāo)的藥品（保健品）：

（一）各類(lèi)健字號(hào)、食字號(hào)類(lèi)滋補(bǔ)保健品；

（二）各種藥酒和各類(lèi)滋補(bǔ)膏、片、露、糖漿、口服液、丸、膠囊；

（三）各類(lèi)人參、各種可藥用的動(dòng)物臟器（雞內(nèi)金除外）和阿膠、蜂蜜等單味獨(dú)方不能報(bào)銷(xiāo)（搶救必須用藥除外）；

（四）血液制品、蛋白類(lèi)制品（特殊適應(yīng)癥與急救除外）；

（五）各類(lèi)疫苗類(lèi)生物制品；

（六）自購(gòu)藥品。

第三十四條合作醫(yī)療基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目：

（一）服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)：院外會(huì)診、病歷工本、檢查治療加急、點(diǎn)名手術(shù)、（會(huì)診、護(hù)理）附加、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)（家庭醫(yī)療保健、特殊病房）、自請(qǐng)護(hù)士等服務(wù)項(xiàng)目；

（二）非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)：美容、健美以及非功能性整容、矯形手術(shù)項(xiàng)目，減肥、增高、增胖、健康體檢項(xiàng)目，旅游體檢、出入境體檢項(xiàng)目，預(yù)防性、保健性診療項(xiàng)目，醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等項(xiàng)目；

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)：假肢、眼鏡、義齒、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具的費(fèi)用，自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費(fèi)用；

（四）治療項(xiàng)目類(lèi)：近視眼矯正術(shù)項(xiàng)目，氣功療法、音樂(lè)療法、保健性營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；

（五）其他：性功能障礙，各項(xiàng)科研的藥物和儀器的臨床驗(yàn)

證項(xiàng)目，住院期間加收的其他各類(lèi)別保險(xiǎn)費(fèi)，戒毒治療的費(fèi)用。

第三十五條有下列情況之一者，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不屬合作醫(yī)療基金支付的范圍：

（一）因違法犯罪、酗酒、故意自傷、服毒、自殘、自殺等所致的醫(yī)藥費(fèi)用；

（二）經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療糾紛尚未經(jīng)過(guò)鑒定的；

（三）特大自然災(zāi)害所致的疾病，合作醫(yī)療基金無(wú)力承擔(dān)的；

（四）與疾病無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、治療費(fèi)和處方藥品及診斷不符的藥品費(fèi)用。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十六條我區(qū)指定區(qū)、鎮(zhèn)（街道）兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理和準(zhǔn)入制度。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范診療，因病施治、合理用藥、合理檢查。臨床上首選藥品應(yīng)為國(guó)產(chǎn)藥品，不隨意使用進(jìn)口藥品、高價(jià)藥品，不開(kāi)大處方、人情方及濫用藥、“搭車(chē)”藥。不濫開(kāi)大型檢查項(xiàng)目和重復(fù)檢查項(xiàng)目，不隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，正確引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。同時(shí)，規(guī)范藥品進(jìn)貨渠道，實(shí)行藥品網(wǎng)上競(jìng)價(jià)招標(biāo)或集中配送機(jī)制。并增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須根據(jù)醫(yī)院實(shí)際自行制定措施，為參合農(nóng)民就醫(yī)提供優(yōu)惠，尤其要根據(jù)本院實(shí)際，給予掛號(hào)

費(fèi)、床位費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等項(xiàng)目的優(yōu)惠，以充分體現(xiàn)參加合作醫(yī)療的優(yōu)越性。

第三十九條實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在參合人員合作醫(yī)療證上填寫(xiě)辦理住院或門(mén)診補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)情況，單獨(dú)建立合作醫(yī)療資金收付賬目，有條件的要實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。要做到日清月結(jié)，一月一上報(bào)，一月一結(jié)賬。每月的前五個(gè)工作日為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送上個(gè)月結(jié)算材料時(shí)間，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，每月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥一次結(jié)算費(fèi)用。

笫七章合作醫(yī)療監(jiān)督

第四十條區(qū)成立由政府辦、紀(jì)委、監(jiān)察、財(cái)政、審計(jì)、民政組成的合作醫(yī)療監(jiān)督小組，對(duì)合作醫(yī)療資金管理、報(bào)銷(xiāo)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期的檢查監(jiān)督。

第四十一條區(qū)合作醫(yī)療辦要定期向區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療工作協(xié)調(diào)小組匯報(bào)合作醫(yī)療基金的收支、運(yùn)作、管理及服務(wù)等情況。

第四十二條實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障金和救助金審計(jì)制度。審計(jì)部門(mén)定期或不定期對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障金和救助金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十三條合作醫(yī)療基金營(yíng)運(yùn)情況實(shí)行公示制。每月各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將合作醫(yī)療資金運(yùn)作情況以簡(jiǎn)報(bào)或網(wǎng)站等形式向社會(huì)公布，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公開(kāi)、公平、公正。

第四十四條各村（居）委會(huì)要把參合農(nóng)民住院就醫(yī)作為村

務(wù)公開(kāi)的重要內(nèi)容之一，至少每季度張榜公布一次，接受村民的監(jiān)督。

第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)合作醫(yī)療基本用藥和基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行公示。

第四十六條區(qū)合作醫(yī)療辦公室建立舉報(bào)投訴制度。對(duì)舉報(bào)投訴，做好詳細(xì)記錄，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)調(diào)查處理，在半個(gè)月內(nèi)將調(diào)查處理情況通知舉報(bào)或投訴情況的本人，并向區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療工作協(xié)調(diào)小組報(bào)告。

第八章獎(jiǎng)懲機(jī)制

第四十七條區(qū)政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理，納入年度工作考核內(nèi)容，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作成績(jī)顯著的鎮(zhèn)（街道）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合作醫(yī)療管理人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第四十八條合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的人員有下列行為之一者，由有關(guān)部門(mén)依法查處，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）工作嚴(yán)重失職或違反財(cái)政紀(jì)律造成合作醫(yī)療基金損失的；

（二）貪污、截留及挪用合作醫(yī)療基金或索賄受賄、徇私舞弊的；

（三）擅自批準(zhǔn)不屬合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目的；

（四）擅自更改參加合作醫(yī)療人員待遇的；

（五）其它違反合作醫(yī)療規(guī)定的。

第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員有下列行為之一者，由區(qū)衛(wèi)生局責(zé)令限期整改，拒不整改或整改無(wú)明顯效果的，將給予通報(bào)批評(píng)，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。屬于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為的，由區(qū)衛(wèi)生局依法查處。

（一）將未參加合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費(fèi)列為合作醫(yī)療基金支付的；

（二）違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過(guò)、藥品使用情況或治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的；

（三）利用職權(quán)開(kāi)搭車(chē)藥、回扣藥及串換藥品的；

（四）故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的；

（五）不執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的；

（六）虛掛住院病人，做假病歷，與患者串通空記賬套取合作醫(yī)療基金的；

（七）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第五十條參合農(nóng)民有下列行為之一者，區(qū)合作醫(yī)療辦應(yīng)責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用并可暫停其享受合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償6個(gè)月。

（一）將本人《合作醫(yī)療證》等證件借給他人使用的；

（二）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷資料、處方等虛報(bào)冒領(lǐng)的；

（三）因本人不遵守合作醫(yī)療制度規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)而無(wú)理取鬧的；

（四）對(duì)已辦理報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，在取款憑證有效期內(nèi)未到所在地農(nóng)村信用社取款，經(jīng)再次通知或以其它理由拒不支取的；

（五）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。